近日，南京市應(yīng)急管理局發(fā)布了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“6.22”沉井模板坍塌事故是一起嚴(yán)重違反施工次序，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2021年6月22日14時35分，龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內(nèi)南錨碇建設(shè)工地，在沉井第九節(jié)接高施工過程中，發(fā)生一起模板坍塌事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟損失約958萬元。

事故調(diào)查報告

2021年6月22日14時35分，中交二公局第二工程有限公司龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內(nèi)南錨碇建設(shè)工地，在沉井第九節(jié)接高施工過程中，發(fā)生一起模板坍塌事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟損失約958萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省、市領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，南京市政府批準(zhǔn)成立了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程“6•22”沉井模板坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），市應(yīng)急管理局、市交通運輸局、市公安局、市總工會及棲霞區(qū)政府為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時，邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加，并聘請建筑施工、結(jié)構(gòu)工程等領(lǐng)域的專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取監(jiān)控、詢問當(dāng)事人、查閱資料、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施。

一、工程概況

（一）龍?zhí)哆^江通道項目概況

龍?zhí)哆^江通道項目（即“龍?zhí)堕L江大橋”）位于長江南京段與鎮(zhèn)揚段分界處，北起儀征境內(nèi)江北長江大堤，向南跨越長江，經(jīng)南京龍?zhí)�，止于S338省道，線路全長4.925公里。主橋為主跨1560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車道高速公路標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，設(shè)計時速100公里/小時。南北塔采用群樁基礎(chǔ)，北錨碇采用圓形地連墻基礎(chǔ)，南錨碇采用矩形沉井基礎(chǔ)。

圖1 龍?zhí)哆^江通道項目地理位置圖

（二）項目立項及批準(zhǔn)情況

2018年12月20日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意實施龍?zhí)哆^江通道項目。2019年1月29日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^江通道工程可行性研究報告；8月13日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^江通道工程初步設(shè)計；8月21日，江蘇省交通運輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道主橋（塔、錨）施工圖設(shè)計。2020年3月28日，自然資源部批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道工程建設(shè)用地；4月27日，江蘇省交通運輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道LT-A1標(biāo)段北錨碇、LT-A2標(biāo)段北塔、LT-A4標(biāo)段南錨碇工程施工許可。

(三）LT-A4標(biāo)段南錨碇沉井工程概況

圖2 南錨碇區(qū)位圖

南錨碇采用矩形沉井基礎(chǔ)，沉井長和寬分別為73.4m和56.6m（第一節(jié)沉井長73.8m，寬57.0m），沉井高50m，共分九節(jié)，第一節(jié)為鋼殼混凝土沉井，高8m；第二至九節(jié)均為鋼筋混凝土沉井，其中第二、三節(jié)為6m高，第四至六節(jié)均為5m高，第七、八節(jié)為4m高，第九節(jié)為7m高。沉井封底混凝土厚為10m。沉井頂面標(biāo)高為+4.0m，基底標(biāo)高為-46.0m。

沉井第一至八節(jié)共設(shè)有30個井孔，第一節(jié)沉井井壁厚2.2m，隔墻厚1.4m；第二至八節(jié)沉井井壁厚2.3m，隔墻厚2.0m；第九節(jié)沉井中間未設(shè)有隔墻，井壁厚1.65m。

圖3 南錨碇沉井三維效果圖

（四）南錨碇沉井接高下沉流程

南錨碇沉井總體分3次接高3次下沉，第1次接高第一至三節(jié)，下沉至-12m；第2次接高第四至六節(jié)，下沉至-30m；第3次接高第七至九節(jié)，下沉至-46m。

2020年6月15日，南錨碇沉井工程開工。11月22日完成沉井第1次接高（第一至三節(jié)）施工，12月28日完成沉井第1次下沉。

2021年3月21日完成沉井第2次接高（第四至六節(jié)）施工，5月5日完成沉井第2次下沉。

2021年6月11日完成沉井第七至八節(jié)接高施工，至6月22日事故發(fā)生時，正在進行沉井第九節(jié)接高模板安裝施工。

二、相關(guān)單位及合同簽訂情況

（一）相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位。江蘇省交通工程建設(shè)局（以下簡稱“省交建局”），是江蘇省交通運輸廳管理的副廳級事業(yè)單位，承擔(dān)國家、省重點和大中型交通工程項目的建設(shè)管理，住所為南京市石鼓路69號。2019年3月29日,該局成立龍?zhí)堕L江大橋建設(shè)指揮部（以下簡稱“大橋建設(shè)指揮部”），具體負(fù)責(zé)龍?zhí)堕L江大橋工程項目建設(shè)管理。

2.施工總承包單位。

（1）中標(biāo)單位：中交第二公路工程局有限公司（以下簡稱“中交二公局”），住所為陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號，法定代表人趙某遠，經(jīng)營范圍包括道路、橋梁、碼頭、機場跑道、水壩的土建工程等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D161020748），資質(zhì)類別及等級為公路工程施工總承包特級，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號：（陜）JZ安許證字[2011]000029），以上證書均在有效期內(nèi)。

（2）實施單位：中交二公局第二工程有限公司（以下簡稱“中交二公局二公司”），是中交二公局下屬全資子公司，住所為陜西省西安市高新區(qū)長安科技產(chǎn)業(yè)園企業(yè)壹號公園29號，法定代表人馬某勇，經(jīng)營范圍包括公路、橋梁、交通工程、土石方工程及公共設(shè)施工程的施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D161132819），資質(zhì)類別及等級為公路工程施工總承包壹級，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號：（陜）JZ安許證字[2009]000033-2/1），以上證書均在有效期內(nèi)。2019年11月10日，中交二公局發(fā)文，授權(quán)中交二公局二公司負(fù)責(zé)龍?zhí)哆^江通道主體工程施工項目LT-A4標(biāo)段的實施和管理，并負(fù)責(zé)項目進度、質(zhì)量、安全、環(huán)保、技術(shù)、經(jīng)營等方面工作。2019年12月8日，中交二公局成立龍?zhí)哆^江通道工程LT-A4段項目經(jīng)理部（以下簡稱“項目部”），具體由中交二公局二公司負(fù)責(zé)管理。

3.勞務(wù)單位。來安縣華新建筑工程有限公司（以下簡稱“來安華新公司”），住所為來安縣南大街建陽樓，法定代表人陳某先，經(jīng)營范圍包括市政公用工程施工，建筑工程勞務(wù)分包，鋼結(jié)構(gòu)加工、修理修配、工程施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D334144755），資質(zhì)類別及等級為鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號：（皖）JZ安許證字[2020]019162），以上證書均在有效期內(nèi)。

4.監(jiān)理單位。中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱“中鐵大橋監(jiān)理公司”），住所為武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)博學(xué)路8號，法定代表人毛某明，經(jīng)營范圍包括工程監(jiān)理、工程測量；工程試驗檢測；市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：一類（道路、橋梁工程、軌道交通勘察）施工圖審查；工程代建、工程項目管理等。持有公路工程甲級監(jiān)理資質(zhì)證書（編號：交監(jiān)公甲第314-2008號）、特殊獨立大橋?qū)ｍ棻O(jiān)理資質(zhì)證書（編號：交監(jiān)公橋第062-2008號），以上證書均在有效期內(nèi)。

5.安全生產(chǎn)監(jiān)管單位。江蘇省交通運輸綜合行政執(zhí)法監(jiān)督局（以下簡稱“省交通綜合執(zhí)法局”），是江蘇省交通運輸廳直屬事業(yè)單位，住所為南京市石鼓路69號。內(nèi)設(shè)交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局，負(fù)責(zé)交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對交通項目實施過程中的違法行為進行行政處罰。

（二）合同簽訂情況

1.施工合同。2019年11月15日，省交建局與中交二公局簽訂龍?zhí)哆^江通道主體工程施工項目LT-A4標(biāo)段總承包合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程跨江大橋主橋南錨碇沉井基礎(chǔ)、錨體的施工，錨固系統(tǒng)的施工，錨體內(nèi)部爬梯、樓梯和平臺等附屬設(shè)施的施工，以及錨碇施工前的改河工程施工。合同總價約4.43億元，計劃工期33個月。同時，雙方簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任。

2.勞務(wù)分包合同。2020年10月4日，項目部與來安華新公司簽訂整體鋼筋預(yù)制及半幅沉井接高勞務(wù)分包合同，合同范圍包括沉井整體鋼筋預(yù)制、南北中軸線以西半幅沉井接高施工勞務(wù)（南北中軸線以東區(qū)域由江蘇瀚盛公司負(fù)責(zé)）。同時，雙方簽訂安全環(huán)保生產(chǎn)協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任。

3.監(jiān)理合同。2019年11月15日，省交建局與中鐵大橋監(jiān)理公司簽訂龍?zhí)哆^江通道工程施工監(jiān)理項目LT-JL-1標(biāo)段監(jiān)理合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程全線除照明、通訊、監(jiān)控、收費等機電工程、房建工程之外，其他所有工程的施工監(jiān)理以及缺陷責(zé)任期內(nèi)的監(jiān)理服務(wù)。

三、調(diào)查情況

（一）相關(guān)施工管理情況

1.施工方案變更情況。2020年3月，項目部編制了南錨碇工程《危險性較大分部分項工程清單》，經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審批后報大橋建設(shè)指揮部，清單列出“沉井井壁模板安裝、混凝土澆筑；沉井降排水、不排水下沉施工”屬于超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程。

2020年5月，項目部編制了《南錨碇沉井接高下沉專項施工方案》，并組織專家論證、審核，2020年6月18日經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意。該方案規(guī)定，沉井第七～八節(jié)接高分2次對稱澆筑混凝土，第九節(jié)接高豎向分2層澆筑混凝土，分層高度為4m+3m。

為解決分層接高，作業(yè)平臺無法連通帶來的施工操作困難，并在滿足安全、質(zhì)量要求的同時適當(dāng)加快施工進度，2021年5月，項目部工程技術(shù)部編制了《南錨碇沉井接高下沉補充專項施工方案》（以下簡稱“補充方案”），調(diào)整修改沉井第七～八節(jié)接高為4m高全斷面一次性澆筑，第九節(jié)接高為7m高全斷面一次性接高，其中，第九節(jié)鋼筋節(jié)段為7m一次性安裝，模板自下而上分兩層安裝，第一層安裝高度4m，第二層安裝高度3m，混凝土為7m一次性分層對稱澆筑。增加了在模板內(nèi)外側(cè)設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架，模板安裝完成并用纜風(fēng)繩固定后，才能拆除內(nèi)部勁性骨架等安全保證措施。2021年5月20日，中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意該補充方案，6月10日報大橋建設(shè)指揮部備案。

經(jīng)查，補充方案編制完成后，項目部未重新組織專家論證。至事故發(fā)生前，項目部未將補充方案正式下達生產(chǎn)管理部、安全管理部等部門和施工隊伍，僅將其主要內(nèi)容在生產(chǎn)調(diào)度會上進行過口頭傳達；中鐵大橋監(jiān)理公司也未將補充方案正式下達安全副總監(jiān)、現(xiàn)場監(jiān)理等人員，僅口頭通知監(jiān)理員補充方案變更內(nèi)容，修改監(jiān)理細則。

2.第九節(jié)接高施工安全措施落實情況。沉井第九節(jié)接高工藝流程為：鋼筋集中配送中心預(yù)制鋼筋節(jié)段，運輸至施工現(xiàn)場進行整體吊裝，鋼筋節(jié)段內(nèi)部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節(jié)預(yù)埋的鋼板焊接連接，鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井第八節(jié)預(yù)留外露鋼筋進行綁扎搭接連接，部分焊接連接。模板分兩層安裝完畢后，內(nèi)外側(cè)模板設(shè)置纜風(fēng)繩進行固定，纜風(fēng)繩間距為5.4m；內(nèi)側(cè)模板采用型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距為10.8m；內(nèi)側(cè)模板底部設(shè)置限位型鋼。模板安裝、固定完畢后進行現(xiàn)場驗收，驗收通過后拆除勁性骨架。

經(jīng)查，按照施工任務(wù)單，6月22日夜班將完成沉井第九節(jié)所有模板安裝任務(wù)，但直至事故發(fā)生，項目部還未明確設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的具體方式和固定部位，已安裝的內(nèi)側(cè)模板底部也均未設(shè)置限位型鋼進行固定。

圖4 用于固定模板的間距為5.4m的內(nèi)外纜風(fēng)繩

圖5 用于固定模板的間距為10.8m的型鋼桁架

3.勁性骨架制作變更情況。項目部編制的《南錨碇沉井接高下沉專項施工方案》及補充方案，附有勁性骨架模型圖和受力計算結(jié)果，兩份施工方案及項目部交給鋼筋集中配送中心的《勁性骨架圖紙》均顯示，每個鋼筋節(jié)段勁性骨架包含12根斜腹桿和3層水平聯(lián)系桿。

圖6 勁性骨架模型圖

經(jīng)查，生產(chǎn)管理部在征得項目總工梁某達同意后，確認(rèn)預(yù)制出廠的勁性骨架只保留頂部2根斜腹桿，桁架片內(nèi)未設(shè)置斜腹桿（第二～八節(jié)未做無斜腹桿情況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗算，第九節(jié)由工程技術(shù)部做了無斜腹桿、不拆除勁性骨架情況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗算）。此外，為便于鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井上一節(jié)預(yù)留鋼筋連接，第二～九節(jié)勁性骨架在安裝前均割除了下層水平聯(lián)系桿，沉井每側(cè)不規(guī)則鋼筋節(jié)段內(nèi)也未制作安裝勁性骨架，均與勁性骨架設(shè)計圖紙不符。

經(jīng)專家組分析，勁性骨架桁架片內(nèi)不設(shè)斜腹桿和水平聯(lián)系桿，會較大降低勁性骨架的面外側(cè)向剛度，導(dǎo)致其抵抗風(fēng)荷載等面外水平力的能力較弱。

（二）項目安全生產(chǎn)監(jiān)管情況

2019年11月27日，省交通綜合執(zhí)法局受理龍?zhí)哆^江通道工程質(zhì)量監(jiān)督申請，明確“自建設(shè)單位辦理完成施工許可手續(xù)之日起，至工程竣工驗收完成之日止，依法開展質(zhì)量監(jiān)督管理工作”，同時實施對該項目安全監(jiān)督管理。2020、2021年均制定了包含該項目在內(nèi)的交通工程執(zhí)法監(jiān)督工作任務(wù)，2021年明確對該項目每季度開展1次綜合督查或?qū)ｍ椂讲椤?/p>

自實施監(jiān)督以來，該局共對南錨碇工程開展質(zhì)量安全監(jiān)督檢查7次，向大橋建設(shè)指揮部下達檢查（抽查）意見書（函）7份，要求整改問題隱患48項，涉及到安全生產(chǎn)的隱患，主要為安全生產(chǎn)責(zé)任制、施工現(xiàn)場安全防護設(shè)施、隱患排查治理臺賬資料等方面。

（三）當(dāng)日天氣等情況

據(jù)事發(fā)地附近的龍?zhí)督值雷詣託庀笥^測站數(shù)據(jù)顯示，事故當(dāng)天14時至15時無降水，風(fēng)向東南風(fēng)，14時28分出現(xiàn)極大風(fēng)速4.5m/s（3級）。另據(jù)調(diào)查，事故當(dāng)天未發(fā)生地震，未發(fā)現(xiàn)人為故意破壞行為。

四、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故經(jīng)過

2021年6月12日上午，項目部召開生產(chǎn)調(diào)度會，布置南錨碇沉井第九節(jié)接高施工任務(wù)，項目部常務(wù)副經(jīng)理、總工、副經(jīng)理、安全總監(jiān)，工程技術(shù)部、生產(chǎn)管理部、安全管理部、質(zhì)量環(huán)保部等部門負(fù)責(zé)人及施工隊伍現(xiàn)場負(fù)責(zé)人參加會議。來安華新公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳某文和江蘇瀚盛公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人葉某峰在會上提出，是否能不拆除勁性骨架直接澆筑混凝土，項目部未予明確答復(fù)。

6月13日，開始沉井第九節(jié)接高鋼筋模板安裝施工。

6月20日，沉井第九節(jié)鋼筋節(jié)段已全部安裝到位，模板安裝完成約44%。6月21日下午，來安華新公司陳某文安排施工，鋼筋班組自北向西拆除已安裝模板作業(yè)區(qū)域內(nèi)的勁性骨架，此時，模板未閉合，纜風(fēng)繩和型鋼桁架等模板固定措施也沒有安裝。（據(jù)事故后勘察，沉井西側(cè)約65m長度范圍的7個鋼筋節(jié)段、從西北角起北側(cè)約28m長度范圍的3個鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿均被割除，從西北角起西側(cè)約39m長度范圍內(nèi)的勁性骨架水平聯(lián)系桿被拆除。）

圖7 南錨碇沉井現(xiàn)場航拍圖

6月22日，項目部下達的工作任務(wù)為模板安裝、加固和頂面鋼筋綁扎。中午下班前，第九節(jié)模板安裝完成約80%，來安華新公司負(fù)責(zé)的南側(cè)半幅、北側(cè)半幅模板已全部安裝到位，西側(cè)還剩16塊模板未安裝。下午14時左右工人進場施工，在西側(cè)施工場地，按照來安華新公司陳某文安排，秦某才組織木工班組8人，在第九節(jié)作業(yè)平臺安裝模板和走道板；謝某高組織鋼筋班組10人，在第九節(jié)作業(yè)平臺和鋼筋節(jié)段內(nèi)綁扎鋼筋、穿模板拉桿和拆勁性骨架水平桿；信號司索工王某奎在最上層作業(yè)平臺指揮工地西側(cè)塔吊。約14時24分，王某奎指揮塔吊司機將一塊4m高模板吊到鋼筋節(jié)段外側(cè)靠西南端位置，模板就位后，作業(yè)平臺上的工人用螺栓緊固。約14時35分，井壁西側(cè)模板系統(tǒng)中部偏北處率先出現(xiàn)失穩(wěn)，瞬間向外傾覆坍塌，帶動南北兩側(cè)模板整體向井孔內(nèi)傾覆，并將靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過程持續(xù)約15秒。共有15名工人（來安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）隨坍塌的模板體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模板和鋼筋節(jié)段中。

圖8 西側(cè)模板坍塌前后對比圖

（二）人員傷亡和經(jīng)濟損失

事故導(dǎo)致3人高墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節(jié)西側(cè)、南側(cè)、北側(cè)已安裝模板及鋼筋節(jié)段整體傾覆坍塌，直接經(jīng)濟損失約958萬元。（傷亡人員情況見附件）

圖9 沉井第九節(jié)作業(yè)人員位置圖

（三）事故信息接報及應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即向項目部報告情況，約14時50分，項目部管理人員相繼撥打120、110、119電話報警和求助，并啟動應(yīng)急預(yù)案。110指揮中心立即將接警信息通知應(yīng)急、消防、衛(wèi)健等部門。市應(yīng)急局指揮中心分別向市委、市政府、省應(yīng)急廳值班室報告事故信息。省政府常務(wù)副省長樊金龍、副省長胡廣杰、副秘書長張葉飛、南京市政府副市長、市公安局局長常和平等省市領(lǐng)導(dǎo)，省市應(yīng)急、交通、公安、衛(wèi)健、消防等部門負(fù)責(zé)人和棲霞區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場指揮調(diào)度，全力組織開展救援和善后工作。15時12分，市消防救援支隊指揮中心調(diào)集龍?zhí)秾Ｂ氷�、特勤大隊，出�?輛消防車、38名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場救援處置。17時52分，最后一名被困人員胡某凱獲救，傷者分別送至省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時左右，經(jīng)現(xiàn)場搜索及人員清點，無其他被困人員，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。本次事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置總體及時有效，科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。

事故發(fā)生后，省委常委、南京市委書記韓立明立即調(diào)度事故應(yīng)急處置及醫(yī)療救治情況。市委副書記、代市長夏心旻，常務(wù)副市長楊學(xué)鵬等市領(lǐng)導(dǎo)趕赴醫(yī)院看望傷者，部署救治工作，并批示要求深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，對全市建設(shè)工程進行安全隱患大排查大整治，確保不發(fā)生類似事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

沉井第九節(jié)鋼筋模板安裝施工，在未設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的情況下，提前割斷沉井西側(cè)（約65m長度范圍內(nèi)）和北側(cè)（約28m長度范圍內(nèi)）鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿，造成西側(cè)長73m、高7m的模板和鋼筋節(jié)段平面外穩(wěn)固性嚴(yán)重不足，在當(dāng)時水平風(fēng)荷載（東南向陣風(fēng)與坍塌方向一致）與偏心荷載（懸挑操作平臺作業(yè)人員荷載）的作用下，發(fā)生順風(fēng)向先西側(cè)向外、后連帶南北側(cè)向內(nèi)的整體傾覆坍塌。

（二）間接原因

 1.中交二公局二公司

（1）關(guān)鍵工序監(jiān)管失控。施工現(xiàn)場管理混亂，項目部未按規(guī)定將安全技術(shù)措施落實過程的工序次序納入管理范圍，導(dǎo)致設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業(yè)次序顛倒。未落實對勞務(wù)單位的安全管理責(zé)任，未排查、制止勞務(wù)單位大面積割除、拆卸勁性骨架結(jié)構(gòu)等“破壞高大模板穩(wěn)定性”的違章行為，致使模板系統(tǒng)失穩(wěn)的風(fēng)險危害持續(xù)加劇。

（2）安全技術(shù)措施未有效落實。項目部在施工過程中，片面節(jié)約成本，盲目提速增效，未經(jīng)安全穩(wěn)定性建模計算，將發(fā)揮結(jié)構(gòu)支撐重要作用的勁性骨架拆除循環(huán)使用，缺乏科學(xué)依據(jù)和系統(tǒng)性論證。變更施工方案后，對明顯增大的安全風(fēng)險沒有重視，未對設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架等模板固定措施的有效性進行論證，未根據(jù)施工現(xiàn)狀調(diào)整完善相關(guān)安全技術(shù)措施。直至事故發(fā)生前，項目部還未明確纜風(fēng)繩、型鋼桁架的具體設(shè)置方式，也未開展前期準(zhǔn)備工作。

（3）未按施工方案組織施工�，F(xiàn)場施工無章可循，制定補充方案后和開工前，項目部均未按規(guī)定向生產(chǎn)部門、安全管理部門、各級施工隊伍、作業(yè)班組人員進行分層級、全員安全技術(shù)交底，口頭交底內(nèi)容缺少對變更工序的解釋說明，也無重點部位、節(jié)點細化操作規(guī)程，內(nèi)容缺乏針對性和操作性。未按施工方案和設(shè)計圖紙加工制作勁性骨架，隨意削減構(gòu)件材料，偷工減料。對沉井采用裝配式預(yù)制鋼筋節(jié)段安裝新工藝，未按規(guī)定對勞務(wù)單位進行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

（4）對施工安全風(fēng)險重視不夠。項目部對于高7m的片狀鋼筋網(wǎng)及多塊鋼模組拼而成的鋼大模板（含外作業(yè)平臺）整體抗傾覆穩(wěn)定性重視不足。沉井第九節(jié)與前八節(jié)相比，井壁高7m且內(nèi)部區(qū)域無“井”字形隔墻，施工風(fēng)險驟增，但第九節(jié)施工依然延續(xù)了之前施工做法，未按規(guī)定對重大風(fēng)險進行辨識評估和動態(tài)管控。對單側(cè)7m高大模板體系的各塊小模板豎向小龍骨不連續(xù)，雙槽鋼圍檁端面間未用螺栓連接，導(dǎo)致板塊上下和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問題，沒有采取相應(yīng)的安全措施。

（5）施工方案編制存在嚴(yán)重疏漏。項目部對危大工程專項施工方案變更“內(nèi)控”標(biāo)準(zhǔn)不高，未按規(guī)定組織專家論證，未重新履行報中交二公局審查流程。編制補充方案缺乏操作性，沒有配套制定安裝模板纜風(fēng)繩、型鋼桁架等關(guān)鍵工序工藝流程、作業(yè)次序規(guī)定，以及內(nèi)模底部型鋼固定、多塊模板拼接的水平和垂直拼縫加強等關(guān)鍵部位的構(gòu)造施工詳圖。

（6）項目部管理體系混亂。項目部未履行投標(biāo)承諾，未按規(guī)定和投標(biāo)文件配備項目管理人員，未經(jīng)建設(shè)單位批準(zhǔn)，更換項目總工、安全總監(jiān)、工程技術(shù)部負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵崗位人員，任命不滿足招標(biāo)要求資質(zhì)的人員實際負(fù)責(zé)項目施工組織，默許中標(biāo)管理人員不到崗履責(zé)。

2.來安華新公司

安全生產(chǎn)意識淡薄，未按照專項施工方案和安全操作規(guī)程施工，在沒有設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的情況下，提前拆除起支撐作用的勁性骨架，導(dǎo)致鋼筋模板穩(wěn)固體系失效。未按規(guī)定開展班組安全教育，對作業(yè)人員違反作業(yè)工序，長時間違章行為不予制止。安排無特種作業(yè)資質(zhì)的人員進行切割、電焊作業(yè)。

3.中鐵大橋監(jiān)理公司

（1）現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重失職�？偙O(jiān)辦未針對危大工程施工變化，有針對性加強現(xiàn)場監(jiān)理工作，對施工單位落實施工方案安全保證措施情況監(jiān)督檢查不力。未按規(guī)定開展日常巡視，從沉井第七節(jié)接高施工開始，無視現(xiàn)場施工方式與原方案不一致，巡視檢查走過場。對勞務(wù)單位在未落實安全保證措施情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止。對施工單位安全技術(shù)交底不清、項目經(jīng)理長期不在崗、擅自更換項目關(guān)鍵崗位人員、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)理不到位。

（2）專項施工方案審查不嚴(yán)。在審查危大工程補充專項施工方案中，忽視工藝變更帶來的重大安全風(fēng)險，未評估補充方案的可行性和安全性，對補充方案未經(jīng)專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查義務(wù)。

（3）安全監(jiān)理責(zé)任制落實不到位。未按規(guī)定配備現(xiàn)場監(jiān)理人員，2名現(xiàn)場監(jiān)理工程師均未取得交通運輸部門頒發(fā)的資質(zhì)證書。對現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)督管理不力，未發(fā)現(xiàn)和糾正總監(jiān)辦未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，監(jiān)理細則照搬照抄施工方案、不細化等問題，致使監(jiān)理人員對施工工藝變更等風(fēng)險點失察失管,重大隱患未能得到有效治理。

4.省交建局

現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不夠到位，對施工單位落實企業(yè)主體責(zé)任和監(jiān)理單位履行監(jiān)理責(zé)任的情況督查不力。對危大工程安全風(fēng)險重視不夠，未及時發(fā)現(xiàn)并督促項目部對補充方案進行論證，對危大工程專項施工方案落實情況巡查檢查不夠到位。

5.省交通綜合執(zhí)法局

未全面落實安全生產(chǎn)三年專項整治強化監(jiān)管執(zhí)法的要求，未根據(jù)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)實際，對風(fēng)險較大的工程節(jié)點和重點環(huán)節(jié)，有針對性地加大監(jiān)管執(zhí)法力度。未嚴(yán)格按規(guī)定將重大安全風(fēng)險監(jiān)督抽查納入安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，對相關(guān)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為未采取懲處措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故是一起嚴(yán)重違反施工次序，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員

1.林某明，項目部常務(wù)副經(jīng)理，對項目施工和現(xiàn)場管理不力，對施工方案變化的安全風(fēng)險重視不夠、研判不足，對沉井第九節(jié)接高施工工序管理失控。未按規(guī)定組織安全教育和技術(shù)交底，對作業(yè)人員違反工序割除勁性骨架未落實監(jiān)管責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機關(guān)采取刑事強制措施，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.陳某文，來安華新公司施工段現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未按照專項施工方案、安全教育和技術(shù)交底要求，違反施工次序，違規(guī)安排工人提前割除勁性骨架，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機關(guān)采取刑事強制措施，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.梁某達，項目部總工程師，對沉井第九節(jié)接高施工安全風(fēng)險認(rèn)知不足，辨識不清，組織編制的施工方案安全保證措施缺乏操作性，變更施工方案未經(jīng)專家論證，且未報中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經(jīng)有效驗算。未按規(guī)定組織開展對鋼筋模板安裝、勁性骨架拆除等關(guān)鍵工序、環(huán)節(jié)的技術(shù)交底，對施工方案在現(xiàn)場實施過程中的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4.楊某鋒，中鐵大橋監(jiān)理公司副總監(jiān)理工程師，分管南錨碇工程質(zhì)量監(jiān)理工作，未按規(guī)定履行專項施工方案審核手續(xù)，對補充方案未經(jīng)專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查職責(zé)。未按監(jiān)理規(guī)范、監(jiān)理職責(zé)進行監(jiān)理，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底，未指導(dǎo)督促監(jiān)理人員執(zhí)行修改后的監(jiān)理細則，對現(xiàn)場巡視不力的問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議問責(zé)的單位和人員

對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)單位及人員履職不到位等問題線索及相關(guān)材料，商請市紀(jì)委監(jiān)委移送有權(quán)處理單位，按照干部管理權(quán)限予以追責(zé)問責(zé)。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.中交二公局二公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，對沉井第九節(jié)接高施工安全風(fēng)險管控措施落實不力，放任勞務(wù)隊伍違章作業(yè)，對大面積提前拆除勁性骨架的違規(guī)行為監(jiān)管缺位。編制專項施工方案內(nèi)容不完善，變更施工方案程序不完備，組織安全技術(shù)交底不細致，對方案實施的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定給予行政處罰。

2.中鐵大橋監(jiān)理公司，現(xiàn)場巡檢不力，未按要求對施工方案安全保證措施落實情況進行監(jiān)督檢查，對施工單位違規(guī)行為和安全隱患沒有及時監(jiān)督整改。未嚴(yán)格審查施工方案變更，未督促項目部開展專家論證和安全風(fēng)險評估。未針對工藝變化調(diào)整加強現(xiàn)場監(jiān)理工作，未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定給予行政處罰。

3.來安華新公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，未按照專項施工方案施工，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對班組人員嚴(yán)重違章行為未采取安全管理措施加以制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由交通運輸部門對其安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員持證上崗方面的違法行為給予行政處罰。

4.馬某勇，中交二公局二公司董事長，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局按照干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予行政處罰。

5.田某，中交二公局二公司總經(jīng)理，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局按照干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予行政處罰。

（四）對其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

1.中交二公局：未履行中標(biāo)單位職責(zé)，將南錨碇工程指定由下屬公司中交二公局二公司施工，對中交二公局二公司及項目部施工管理混亂、嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)等問題失察失管，建議由中國交建集團對其進行問責(zé)懲戒。

2.省交建局：對施工、監(jiān)理單位落實安全生產(chǎn)職責(zé)檢查不夠到位，未有效督促項目部針對方案變更開展專家論證和安全風(fēng)險評估，嚴(yán)格落實各項安全保證措施；未認(rèn)真督促總監(jiān)辦針對方案變更加強現(xiàn)場監(jiān)理工作，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由省交通運輸廳對其進行約談，由其對大橋建設(shè)指揮部相關(guān)責(zé)任人員進行問責(zé)懲戒。

3.省交通綜合執(zhí)法局：對項目施工安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法不夠到位，未有效落實對危大工程重大風(fēng)險管控情況的監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由省交通運輸廳對其進行約談，由其對交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局相關(guān)責(zé)任人員進行問責(zé)懲戒。

4.先某權(quán)，項目部經(jīng)理，中交二公局二公司副總經(jīng)理，長期未在崗履行項目安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

5.張某輝，項目部副經(jīng)理，對項目部生產(chǎn)總負(fù)責(zé)，未落實“管生產(chǎn)必須管安全”，對專項施工方案只簽字不審核，未按專項施工方案組織施工。未督促、指導(dǎo)生產(chǎn)管理部對作業(yè)班組開展施工技術(shù)交底和安全技術(shù)交底，對分管部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位的問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

6.羅某斌，項目部安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，對項目施工安全風(fēng)險辨識不全面，安全風(fēng)險管控不到位，對安全技術(shù)交底不清、現(xiàn)場違規(guī)割除勁性骨架、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

7.王某民，項目部生產(chǎn)管理部部長，對本部門人員檢查生產(chǎn)過程安全保證措施落實情況督促、指導(dǎo)不力，未按規(guī)定組織施工技術(shù)交底和安全技術(shù)交底，未落實施工方案在現(xiàn)場有效執(zhí)行，未采取有效措施加強對施工現(xiàn)場重大風(fēng)險管控，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

8.耿某云，項目部工程技術(shù)部部長，編制施工方案安全保證措施不細化，缺乏操作性，變更專項施工方案沒有根據(jù)生產(chǎn)實際進行驗算，沒有組織專家論證。未按規(guī)定編制安全技術(shù)交底內(nèi)容，未向生產(chǎn)管理、安全管理等部門進行書面安全技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

9.蘇某，項目部生產(chǎn)管理部技術(shù)員，對作業(yè)班組施工技術(shù)交底、安全技術(shù)交底內(nèi)容不詳細，未按規(guī)定檢查專項施工方案安全保證措施落實情況，對現(xiàn)場違規(guī)割除勁性骨架的隱患未能及時指出并制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

10.王某堂，中鐵大橋監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師，安全監(jiān)理責(zé)任制落實不到位，未按規(guī)定審查危大工程補充專項施工方案，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底。對現(xiàn)場監(jiān)理人員履職不力、監(jiān)理人員配備不符合要求等問題監(jiān)督、檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。

11.陳某華，中鐵大橋監(jiān)理公司安全副總監(jiān)理工程師，分管南錨碇工程安全監(jiān)理工作。安全監(jiān)理責(zé)任制落實不到位，對項目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對長時間存在的事故隱患未及時制止并提出整改意見。對現(xiàn)場監(jiān)理人員未按規(guī)定履職的情況監(jiān)督、檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。

12.劉某，中鐵大橋監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理，未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場巡檢不力，對施工單位未按專項施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

13.黃某，中鐵大橋監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理，未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場巡檢不力，對施工單位未按專項施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。

七、事故主要教訓(xùn)

（一）重生產(chǎn)輕安全，底線思維缺失

相關(guān)參建單位沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，沒有堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產(chǎn)紅線，抓安全生產(chǎn)工作重部署輕落實，重制度輕執(zhí)行，重臺賬輕現(xiàn)場。對施工方案變更后安全風(fēng)險較原方案明顯增大，建設(shè)方、總承包方、監(jiān)理方均未按照規(guī)范要求重新進行辨識，在方案系統(tǒng)性論證、安全技術(shù)措施的有效性等方面，沒有提出任何調(diào)整和改進意見，對項目現(xiàn)場日常安全監(jiān)管嚴(yán)重不足。施工單位作為中央企業(yè)，對安全生產(chǎn)工作的極端重要性認(rèn)識不到位，沒有認(rèn)真貫徹落實“三管三必須”要求，安全風(fēng)險防控意識不強，安全責(zé)任傳遞逐級衰減，對作業(yè)隊伍管理“寬松軟”，企業(yè)發(fā)展與安全管理不同步，導(dǎo)致重大事故隱患沒有及時消除。

（二）主體責(zé)任不落實，肆意違規(guī)作業(yè)

相關(guān)參建單位全員全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，關(guān)鍵崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任缺失，安全要求與生產(chǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)重脫節(jié)。對高大模板施工安全風(fēng)險意識淡薄、措施不力，沒有充分吸取近年來同類事故教訓(xùn)，對鋼筋模板施工安全風(fēng)險缺乏動態(tài)辨識防控，對模板固定措施、防風(fēng)措施考慮不全。專項施工方案本應(yīng)為施工根本遵循，但該項目組織施工沒有遵照施工方案，而是按照項目負(fù)責(zé)人“腦子里”另一套“既省時又省錢”的方案在執(zhí)行，冒險蠻干，至事故發(fā)生后，項目部才拿出書面補充方案，要求相關(guān)人員熟悉內(nèi)容。項目管理人員對作業(yè)工序把關(guān)不嚴(yán)格，檢查不到位，勞務(wù)隊伍主要根據(jù)工程進度要求，憑經(jīng)驗和感覺分配任務(wù)、開展作業(yè)，“有什么活、干什么活”，“能快則快、能省則省”，肆意違規(guī)作業(yè)。

（三）職責(zé)認(rèn)知不足，監(jiān)管執(zhí)法缺位

交通行業(yè)監(jiān)管部門受理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)后，主要圍繞施工單位質(zhì)量責(zé)任落實情況和工程實體質(zhì)量開展監(jiān)督檢查。在日常監(jiān)管過程中，也更多的是從質(zhì)量管理、工藝環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及隱患排查治理臺賬資料等方面檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出整改要求，對建設(shè)項目安全生產(chǎn)條件落實情況和重大安全風(fēng)險管控措施落實情況監(jiān)督檢查少。特別是在江蘇省安全生產(chǎn)專項整治一年“小灶”和三年“大灶”期間，相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門未有效落實《省安委會關(guān)于加強安全生產(chǎn)重點行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管執(zhí)法的實施意見》（蘇安〔2020〕15號）要求，對《安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)行政處罰事項很少使用，暴露出有關(guān)部門對安全生產(chǎn)法律法規(guī)還不能執(zhí)行到位，失之于寬、失之于軟，通過嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法有效防范遏制事故的作用還不明顯。

（四）風(fēng)險管控不力，管理規(guī)范滯后

目前，部分交通工程施工企業(yè)的風(fēng)險管理意識還相對淡薄，加之項目建設(shè)跨度時間長、施工難度大、參建單位和施工人員綜合素質(zhì)參差不齊等因素影響，很多施工企業(yè)會忽視現(xiàn)場施工各個環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險因素，重大危險源動態(tài)辨識評估不能有效開展，一旦發(fā)生風(fēng)險，將會面臨嚴(yán)重的人員傷亡和經(jīng)濟損失。此外，隨著交通建設(shè)行業(yè)不斷發(fā)展，相關(guān)法規(guī)制度已不能滿足現(xiàn)實需要，如對涉危險性較大的分部分項工程施工管理，需要參照建設(shè)部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，危大工程目錄范圍不夠細化，對專項施工方案變更缺少程序性規(guī)定，只要求在“必要時”組織專家論證、審核，給施工單位預(yù)留較大自由空間和不安全因素。

八、事故防范和整改措施

（一）提高政治站位，強化安全發(fā)展理念和底線思維

相關(guān)單位要持續(xù)深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，自覺提高政治站位，強化底線思維，牢固樹立“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)專項整治三年行動要求，切實把防控化解交通工程領(lǐng)域系統(tǒng)性重大安全風(fēng)險擺在突出位置。在寧中央企業(yè)要充分發(fā)揮模范帶頭和表率作用，切實擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險的政治責(zé)任，確保領(lǐng)導(dǎo)班子成員落實“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，形成更加完備的安全生產(chǎn)制度體系。全面開展交通工程領(lǐng)域安全風(fēng)險評估和隱患治理體系建設(shè)，實行紅橙黃藍分級分類管控和“一企一策”“一橋一策”“一工程一措施”治理整頓，推動企業(yè)主體責(zé)任落實和本質(zhì)安全水平提升。創(chuàng)新安全生產(chǎn)管理方式和技術(shù)，解決安全生產(chǎn)難題，并通過不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動企業(yè)安全生產(chǎn)管理、技術(shù)水平的進步。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，擰緊安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條

相關(guān)單位要進一步強化源頭治理、精準(zhǔn)治理、系統(tǒng)治理，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格執(zhí)行《公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令第25號），實現(xiàn)安全生產(chǎn)全員參與和全過程管理。建設(shè)單位要加強對項目各層級施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴(yán)格危大工程安全管控流程�？偝邪鼏挝灰�加強危大工程專項施工方案編制內(nèi)審、安全交底、施工監(jiān)測和安全巡視，對承擔(dān)的建設(shè)工程加強定期和專項安全檢查，督促落實隱患排查整改；要按相關(guān)規(guī)范配備項目管理人員，強化項目管理人員履職情況檢查考核，規(guī)范開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，提高三級交底質(zhì)量，提高高風(fēng)險施工作業(yè)交底頻次，加強施工人員對施工工藝、流程和風(fēng)險后果的理解和認(rèn)知；要強化關(guān)鍵工序作業(yè)許可管控，杜絕隨意動火切割關(guān)鍵構(gòu)件等行為發(fā)生；要督促作業(yè)班組加強現(xiàn)場安全管理和隱患排查整改，嚴(yán)格執(zhí)行施工方案和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁違章指揮、盲目施工。監(jiān)理單位要嚴(yán)格危大工程專項施工方案審查，規(guī)范配備建設(shè)工程監(jiān)理人員，加強對監(jiān)理人員履職情況監(jiān)督管理，加強對危大工程及重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，對監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患嚴(yán)格督促施工單位整改，切實杜絕監(jiān)理工作流于形式。

（三）嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，提升安全生產(chǎn)法治保障水平

相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律規(guī)定，完善監(jiān)管流程，推動落實對高危行業(yè)領(lǐng)域、重點企業(yè)巡檢、抽檢、互檢等執(zhí)法檢查全覆蓋，消除監(jiān)管盲區(qū)，防范和遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。要根據(jù)本行業(yè)領(lǐng)域特點，科學(xué)編制執(zhí)法計劃和方案，組織開展交通工程安全生產(chǎn)排查整治行動，加強對參建單位監(jiān)督管理，堅決查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，重大風(fēng)險隱患一抓到底、徹底解決，嚴(yán)防漏管失控引發(fā)事故。強化法治措施，加快落實新《安全生產(chǎn)法》《刑法修正案（十一）》，從嚴(yán)從速有效移送涉嫌犯罪行為，舉一反三警示教育，切實糾正違規(guī)違章現(xiàn)象，消除事故隱患。加強專業(yè)監(jiān)管力量建設(shè)，健全安全生產(chǎn)執(zhí)法機制，研究制定交通工程安全監(jiān)督檢查導(dǎo)則，實現(xiàn)高效執(zhí)法檢查。

（四）推動標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范修訂，強化安全風(fēng)險全過程管控

相關(guān)單位要立足交通行業(yè)管理新形勢和交通工程建設(shè)實際，推動促進交通工程行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)水平提升和政策措施落地落實，深入貫徹落實《公路水路行業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險管理暫行辦法》，建立健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制。推動交通建設(shè)領(lǐng)域地方性法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度建設(shè)，參照建筑施工行業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗做法，適時提高交通施工安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，明確交通建設(shè)領(lǐng)域危大工程范圍和監(jiān)管程序，規(guī)范關(guān)鍵節(jié)點項目及各環(huán)節(jié)、各工序的標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，細化參建單位安全生產(chǎn)職責(zé)。綜合運用大數(shù)據(jù)、信息化、智能化等手段，實施全過程安全風(fēng)險清單化精準(zhǔn)管控，提高施工安全整體預(yù)控能力和水平，構(gòu)建交通行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理新格局，推動行業(yè)治理能力提升。