現(xiàn)場(chǎng)簽證表
工程名稱： 標(biāo)段： 編號(hào)：
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施工單位
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日 期
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致： （發(fā)包人全稱）
根據(jù) (指令人姓名) 年 月 日的口頭指令或你方 (或監(jiān)理人) 年 月 日的書(shū)面通知，我方要求完成此項(xiàng)工作應(yīng)支付價(jià)款金額為(大寫(xiě)) 元，(小寫(xiě)) 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。
附：1.簽證事由及原因：
2.附圖及計(jì)算式：
承包人（章）
承包人代表
日 期
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復(fù)核意見(jiàn)：
你方提出的此項(xiàng)簽證申請(qǐng)申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核：
□不同意此項(xiàng)簽證，具體意見(jiàn)見(jiàn)附件。
□同意此項(xiàng)簽證，簽證金額的計(jì)算，由造價(jià)工程師復(fù)核。
監(jiān)理工程師
日 期
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復(fù)核意見(jiàn)：
□此項(xiàng)簽證按承包人中標(biāo)的計(jì)日工單價(jià)計(jì)算，金額為(大寫(xiě)) 元，（小寫(xiě)） 元。
□此項(xiàng)簽證因無(wú)計(jì)日工單價(jià)，金額為（大寫(xiě)）
元，（小寫(xiě)） 元。
造價(jià)工程師
日 期
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審核意見(jiàn)：
□不同意此項(xiàng)簽證賠。
□同意此項(xiàng)簽證，價(jià)款與本期進(jìn)度款同期支付。
發(fā)包人（章）
發(fā)包人代表
日 期
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注：1.在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。
2.本表一式四份，由承包人在收到發(fā)包人（監(jiān)理人）的口頭或書(shū)面通知后填寫(xiě)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢?nèi)恕⒊邪烁鞔嬉环荨?/div>
