承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

　　

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
檢查部位　 設(shè) 計 要 求　 檢 查 實 測　
錨 桿　 鋼筋網(wǎng)　 錨 桿　 鋼筋網(wǎng)　
直徑　 長度　 數(shù)量　 網(wǎng)眼尺寸　 鋼筋
直徑　		 連接
要求　		 直徑　 長度　 數(shù)量　 網(wǎng)眼
尺寸　		 鋼筋
直徑　		 連接
要求　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
檢查部位錨桿、鋼筋網(wǎng)布置示圖：





　　
備




注　

　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期