淺談設(shè)計(jì)階段的醫(yī)院建筑工程造價(jià)控制
[關(guān)鍵詞]：醫(yī)院建筑；工程造價(jià)；工程造價(jià)控制
引言:
醫(yī)院建筑比較其它建筑，涉及面廣、工種繁多，有其特殊性，如：無障礙設(shè)計(jì)、醫(yī)院氣源供應(yīng)、衛(wèi)生潔凈技術(shù)、視頻、音頻通訊、物流傳輸、動力設(shè)備等等。表現(xiàn)在工程造價(jià)上既具有工程造價(jià)的共性，也有著特殊性。設(shè)計(jì)階段是建設(shè)項(xiàng)目工程造價(jià)控制的龍頭，是把技術(shù)與經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合在一起的過程。當(dāng)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投資決策確定后，設(shè)計(jì)階段的造價(jià)控制就變得十分重要。工程造價(jià)控制在不同階段造價(jià)控制的重點(diǎn)和效果是完全不同的。據(jù)有關(guān)資料分析，投資決策和初步設(shè)計(jì)階段對投資的影響程度為90％左右，技術(shù)設(shè)計(jì)階段對投資的影響程度為75％左右，施工圖設(shè)計(jì)階段對投資的影響程度為35％左右，而過去人們所著重的施工階段對投資的影響程度則僅為10％左右。很顯然，工程造價(jià)控制的關(guān)鍵在于施工前的投資決策和設(shè)計(jì)階段。因此，設(shè)計(jì)在投資決策和初步設(shè)計(jì)階段，如何控制好醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的工程造價(jià)就顯得十分重要，筆者從事工程概預(yù)算多年，現(xiàn)結(jié)合工作實(shí)踐，談幾點(diǎn)粗淺的體會。
一、醫(yī)院建筑工程造價(jià)的特點(diǎn)
1、 醫(yī)院建筑的特點(diǎn)
醫(yī)院建筑是民用建筑中最為復(fù)雜的專業(yè)之一，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，融合著醫(yī)學(xué)科學(xué)、建筑科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、衛(wèi)生工程、醫(yī)院管理、工程管理等多學(xué)科技術(shù)。而醫(yī)學(xué)又包含了內(nèi)、外、婦、兒、五官、檢驗(yàn)、放射等多個類別；專業(yè)多，包括土建、安裝、暖通、蒸汽、供水、配電、空調(diào)凈化、污水污物處理、醫(yī)用氣體、消毒隔離、鍋爐、標(biāo)識系統(tǒng)等多個項(xiàng)目；服務(wù)對象多，既要為醫(yī)護(hù)工作人員的工作提供方便，又必須考慮患者及家屬的使用。
2、 醫(yī)院建筑工程造價(jià)的特點(diǎn)
醫(yī)院建筑有著獨(dú)特的個性，這在工程造價(jià)上鮮明的表現(xiàn)出來，除了具有建筑工程造價(jià)的單件計(jì)價(jià)、多次計(jì)價(jià)的共性，還表現(xiàn)出工程造價(jià)較高的特點(diǎn)。醫(yī)院建筑自身的內(nèi)在特性是決定醫(yī)院建設(shè)工程造價(jià)的主要因素，這是因?yàn)獒t(yī)療活動對工作場所的特殊要求，患者對就醫(yī)環(huán)境的要求、高精尖的醫(yī)療設(shè)備對工作條件的要求等等因素客觀導(dǎo)致醫(yī)院建筑布局復(fù)雜、功能多樣、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)較高，造價(jià)水平自然水漲船高。醫(yī)院工程的投資總額一般包括建筑安裝工程費(fèi)用、工程其他建設(shè)費(fèi)用及貸款利息三項(xiàng)內(nèi)容（專用醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用不屬于建設(shè)投資成本）。其中建筑安裝工程費(fèi)用在投資總額中所占比例最大：
二、實(shí)際工作中存在的問題
1、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)結(jié)合不夠
工程建設(shè)領(lǐng)域，工程設(shè)計(jì)和投資控制工作聯(lián)系不夠緊密是一種普遍現(xiàn)象。一提到設(shè)計(jì)，大家必然想到那是設(shè)計(jì)人員的職責(zé)；一提到造價(jià)控制，想當(dāng)然的認(rèn)為那是概預(yù)算人員的工作。在實(shí)際工作中，一般都是設(shè)計(jì)人員根據(jù)設(shè)計(jì)委托書進(jìn)行方案設(shè)計(jì)或施工圖設(shè)計(jì)，不同設(shè)計(jì)階段向概預(yù)算人員提供不同的編制條件，以進(jìn)行工程的方案估算或預(yù)算。而概預(yù)算人員對工程概況、現(xiàn)場情況了解很少，無法將各種影響因素考慮全面，這就為投資突破控制留下隱患。所以工作中既要克服片面強(qiáng)調(diào)節(jié)約、忽視技術(shù)合理，又要反對重技術(shù)、輕經(jīng)濟(jì)、設(shè)計(jì)保守浪費(fèi)的現(xiàn)象。設(shè)計(jì)人員和經(jīng)濟(jì)人員應(yīng)密切配合，從項(xiàng)目的源頭參與，做好多方案的技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較，在降低和控制項(xiàng)目投資上下工夫。經(jīng)濟(jì)人員應(yīng)該在設(shè)計(jì)過程中及時(shí)對項(xiàng)目投資進(jìn)行分析對比，反饋造價(jià)信息，能動地影響設(shè)計(jì)，使設(shè)計(jì)方案在滿足功能要求的前提下，功能完備，設(shè)備選型更加合理，以節(jié)約投資。
2、設(shè)計(jì)中對投資控制認(rèn)識不足
設(shè)計(jì)人員在設(shè)計(jì)中一般都比較注重設(shè)計(jì)產(chǎn)品安全實(shí)用、技術(shù)先進(jìn)，強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)的產(chǎn)值，而對設(shè)計(jì)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性不夠重視，不抓設(shè)計(jì)中的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和成本控制工作。設(shè)計(jì)人員在設(shè)計(jì)時(shí)只負(fù)技術(shù)責(zé)任，不負(fù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。特別在競爭激烈的情況下，設(shè)計(jì)人員為了滿足建設(shè)單位的要求，為了趕進(jìn)度，設(shè)計(jì)深度不夠，設(shè)計(jì)較為倉促，難有充分的時(shí)間對方案細(xì)致推敲，容易導(dǎo)致在防火分區(qū)劃分、消防疏散、交通物流、人防規(guī)劃、設(shè)備用房的布置上不夠合理，造成后期被動調(diào)整而被迫修改方案的問題。例如在初步設(shè)計(jì)階段主要設(shè)備材料的數(shù)量和施工圖階段的主要設(shè)備材料數(shù)量出現(xiàn)較大偏差，或者初步設(shè)計(jì)階段未考慮的內(nèi)容在施工圖階段衍生出來，就給投資控制帶來相當(dāng)大的難度。概算編制人員應(yīng)應(yīng)積極和建設(shè)單位溝通，結(jié)合醫(yī)院資金情況，對項(xiàng)目建設(shè)成本的構(gòu)成和分配要有一個初步分析和確定，在確定合理的總投資費(fèi)用前提下，建設(shè)單位要對影響造價(jià)較大的問題如外墻材料、裝修標(biāo)準(zhǔn)、空調(diào)類型等有一個初步選擇和決策，其中的重要細(xì)節(jié)，如外觀色彩和墻面材料等應(yīng)當(dāng)有所說明，以免以后出現(xiàn)理解分歧。充分做好事前控制，這樣才能使投資控制在理想的目標(biāo)限額之內(nèi)。
3、造價(jià)控制環(huán)節(jié)脫節(jié)
目前基本建設(shè)項(xiàng)目投資管理都采取分段式的管理方法，與之相適應(yīng)的估算、概算、預(yù)算和結(jié)算也是分段編制的。設(shè)計(jì)單位一般只負(fù)責(zé)估算和初步設(shè)計(jì)概算，一般都不參與項(xiàng)目的竣工結(jié)算，通常建設(shè)單位也不愿意提供這方面的數(shù)據(jù)，故無法準(zhǔn)確了解實(shí)際工程成本，由此無法對前階段造價(jià)與實(shí)際結(jié)算造價(jià)作比較、分析。造成投資控制的脫節(jié)。在以后的工作中遇到同樣的問題也就不能有所突破，不能進(jìn)一步提高造價(jià)控制的能力。
三、注重立項(xiàng)決策階段的可行性研究
1、立項(xiàng)決策、可行性研究是產(chǎn)生工程造價(jià)的源頭
這個階段耗資約占總投資額的0.5%～3%，但對醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投資效益的影響卻是非常直接和重要的。倘若出現(xiàn)前期決策失誤，則不管后期建設(shè)實(shí)施階段如何努力，也無法彌補(bǔ)其損失。建設(shè)前期缺乏確定工程造價(jià)的有效依據(jù)，只能依據(jù)專家、決策者們借鑒已完成的項(xiàng)目工程造價(jià)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行估算，但因醫(yī)院建筑的復(fù)雜性、功能性不同、定位不同，如無相對應(yīng)的的設(shè)計(jì)方案，工程估算則難以準(zhǔn)確；例如對于醫(yī)院建筑編制工程投資估算時(shí)，要充分考慮醫(yī)院功能性的不同來分別運(yùn)用不同經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對綜合性醫(yī)院、�？漆t(yī)院、中醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行估算。通過以下“上海市新建醫(yī)院項(xiàng)目情況一覽表”，我們可以清楚地看到醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的醫(yī)院等級，其每平方米投資單價(jià)從4000-7500元不等。這其中差異主要與醫(yī)院建設(shè)的規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)及裝飾內(nèi)容的不同有關(guān)，所以造成了單方造價(jià)的高低。建設(shè)單位在建設(shè)前期需根據(jù)自身的資金狀況來以此確定建設(shè)的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到控制建設(shè)投資總額目的。
注：以上每平方米投資單價(jià)包括建筑安裝工程費(fèi)用、工程其他建設(shè)費(fèi)用及貸款利息等，但不包括專用醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用。
2、在投資決策階段作好基礎(chǔ)資料的收集，保證詳實(shí)、準(zhǔn)確
作為一名概預(yù)算人員，要做好項(xiàng)目的投資估算，需要很多的基礎(chǔ)資料，如擬建工程所在地的地質(zhì)情況、擬建工程周圍建筑物布置、主要材料設(shè)備的價(jià)格資料、是否含有凈化手術(shù)室、廚房設(shè)備等專業(yè)分包的項(xiàng)目以及現(xiàn)有已建類似工程經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等資料。這些基礎(chǔ)資料部分是設(shè)計(jì)人提供，部分是由建設(shè)單位提供，但已建類似項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)需要概預(yù)算平時(shí)對資料的及時(shí)收集、整理和積累。在編制項(xiàng)目的投資估算時(shí)，概預(yù)算人員都要對收集到資料的準(zhǔn)確性、可靠性進(jìn)行認(rèn)真分析，確保基礎(chǔ)資料準(zhǔn)確無誤，保證投資估算經(jīng)濟(jì)分析的準(zhǔn)確。例如，建設(shè)單位提供的市政配套費(fèi)用、項(xiàng)目資金的來源、是否需要融資等，不要盲目地使用，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐亩~水平、類似工程資料和有關(guān)的價(jià)格信息進(jìn)行橫縱對比校對、分析，遇到問題及時(shí)向建設(shè)單位或向現(xiàn)場取證。遇到設(shè)計(jì)人員提供的資料不詳細(xì)、不清楚時(shí)，如對工程中要發(fā)生的征地費(fèi)用、拆遷補(bǔ)償費(fèi)用、施工措施費(fèi)等未做說明的，概預(yù)算人員應(yīng)及時(shí)與設(shè)計(jì)人員或建設(shè)單位進(jìn)行有效的溝通、咨詢，不能缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，確保投資估算項(xiàng)目齊全、選用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)合理，全面準(zhǔn)確反映建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)前期和建設(shè)期的全部投資。
3、根據(jù)規(guī)劃條件確定設(shè)計(jì)方案
要有效控制醫(yī)院工程造價(jià)，決不能忽視建設(shè)項(xiàng)目的立項(xiàng)決策階段的設(shè)計(jì)方案，一般在這個階段，設(shè)計(jì)人首先仔細(xì)閱讀設(shè)計(jì)任務(wù)書，充分聽取醫(yī)院方的使用需求，根據(jù)項(xiàng)目的規(guī)劃條件初步建立起大框架，然后同醫(yī)院結(jié)合。醫(yī)院設(shè)計(jì)是非常漫長的過程，其功能關(guān)系復(fù)雜，設(shè)計(jì)難度高，不僅設(shè)計(jì)過程中需要與醫(yī)院反復(fù)配合，而且醫(yī)院的需求隨著設(shè)計(jì)的深入也在不斷變化，所以在方案設(shè)計(jì)階段往往難以完全確定下來。而現(xiàn)階段醫(yī)院建設(shè)多數(shù)實(shí)行代建制，醫(yī)院作為使用方只負(fù)責(zé)提出使用需求而不負(fù)責(zé)方案具體實(shí)施，用地緊張和規(guī)劃等條件限制的情況下，方案很難滿足醫(yī)院的功能需求。幾乎在每個醫(yī)院的設(shè)計(jì)中，都受到用地、規(guī)模、高度等限制，醫(yī)院的病床位數(shù)量、手術(shù)間、ICU、放射科、供應(yīng)科等重點(diǎn)科室都很難達(dá)到醫(yī)院最初的要求。但規(guī)劃條件是設(shè)計(jì)的基本條件，作為設(shè)計(jì)人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)，優(yōu)先滿足，對于在設(shè)計(jì)上遇到的困難，設(shè)計(jì)人可向醫(yī)院詳細(xì)說明種種限制條件對設(shè)計(jì)的直接影響，從大局出發(fā)，建議醫(yī)院適當(dāng)調(diào)整需求；同時(shí)也向代建單位說明醫(yī)院設(shè)計(jì)的復(fù)雜性和醫(yī)院的困難，取得理解，做好三方的聯(lián)系協(xié)調(diào)工作。總之，為避免走彎路，設(shè)計(jì)人應(yīng)當(dāng)把代建公司關(guān)注的外部條件和醫(yī)院關(guān)注的內(nèi)部功能很好地結(jié)合起來，嚴(yán)格把握規(guī)劃要求，把建筑面積、高度、綠化率、停車數(shù)量以及生活間距等重要指標(biāo)落實(shí)。投資估算人員根據(jù)確定的設(shè)計(jì)方案來準(zhǔn)確、合理地編制投資估算，充分估計(jì)項(xiàng)目建設(shè)過程中及建成后的收益與風(fēng)險(xiǎn)，力求把投資打足。
三、注重初步設(shè)計(jì)階段的造價(jià)控制
有關(guān)資料分析，設(shè)計(jì)費(fèi)一般只相當(dāng)于建設(shè)工程全壽命費(fèi)用的百分之一，甚至更低，但正是這少于百分之一的費(fèi)用對工程造價(jià)的影響占到75%以上。這意味著，要有效控制工程造價(jià)，就必須把工程造價(jià)控制的重點(diǎn)放在設(shè)計(jì)階段。
1、根據(jù)醫(yī)院建筑造價(jià)特點(diǎn)編制初步設(shè)計(jì)階段概算
初步設(shè)計(jì)階段，應(yīng)注重醫(yī)院建筑的初步設(shè)計(jì)概算的編制。經(jīng)批準(zhǔn)后的概算是建設(shè)項(xiàng)目投資的控制限額，是編制項(xiàng)目投資實(shí)施計(jì)劃、資金撥付、確定招標(biāo)限價(jià)、實(shí)行建設(shè)項(xiàng)目投資包干、簽訂發(fā)承包合同的重要依據(jù)，也是確定醫(yī)院建筑造價(jià)控制目標(biāo)以及考核項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)合理性的依據(jù)。由于初步設(shè)計(jì)深度不及施工圖，很多深化內(nèi)容難以在設(shè)計(jì)圖中充分體現(xiàn)，容易造成概算的缺項(xiàng)或是做法與概算不一致的情況，所以設(shè)計(jì)人應(yīng)當(dāng)在初設(shè)圖中盡量表達(dá)，包括文字性的說明，并將設(shè)計(jì)內(nèi)容和意圖向技經(jīng)專業(yè)人員表達(dá)清楚。概算的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是在建設(shè)單位/代建單位的主持下同醫(yī)院共同確定的，讓各方都了解到概算計(jì)算的過程和結(jié)果。概算的質(zhì)量會直接影響對項(xiàng)目的投資，作為國家確定項(xiàng)目投資具體數(shù)額的依據(jù)，一旦批準(zhǔn)確定就很難更改，合理的投資規(guī)模會使項(xiàng)目的順利進(jìn)行在資金上得到保證，反之則會造成項(xiàng)目資金缺口，給建設(shè)單位/代建公司在管理和控制上帶來很大困難。所以對于醫(yī)院建筑初步設(shè)計(jì)設(shè)概算特別重要醫(yī)。醫(yī)院工程的概算投資總額一般包括建筑安裝工程費(fèi)用、工程其他建設(shè)費(fèi)用及貸款利息三項(xiàng)內(nèi)容（專用醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用不屬于建設(shè)投資成本）。建筑安裝工程主要由室外總體、土建工程、室內(nèi)裝飾工程及機(jī)電安裝工程四大部分組成。醫(yī)院建筑的建筑安裝工程費(fèi)用與其他項(xiàng)目相比較，醫(yī)院的機(jī)電工程在建筑安裝工程費(fèi)用中所占比例較高。從以下“某區(qū)級醫(yī)院建筑安裝工程費(fèi)用。
分配比例表”來看，這四部分費(fèi)用的大致比例為5∶45∶20∶30，其中占主導(dǎo)費(fèi)用的是土建工程、室內(nèi)裝飾工程及機(jī)電安裝三部分。機(jī)電安裝工程費(fèi)用比例大約占到了近30%，僅次于土建工程費(fèi)用比例。而從醫(yī)院項(xiàng)目的的機(jī)電安裝工程內(nèi)容來看，較其他類型項(xiàng)目的機(jī)電安裝工程內(nèi)容來得多，特別是增加了醫(yī)院氣源供應(yīng)（吸引、吸氧、壓縮空氣系統(tǒng)）、病房呼叫、衛(wèi)生潔凈技術(shù)、氣動物流傳輸?shù)葍?nèi)容，工種繁多復(fù)雜程度可見一斑。
2、協(xié)調(diào)處理好各方關(guān)系
醫(yī)院的建設(shè)和改造大部分是由政府投資，政府為了加強(qiáng)對這些建設(shè)項(xiàng)目的管理和監(jiān)控，保證投資的有效利用，采用了代建制的管理模式，招聘專業(yè)的項(xiàng)目管理代建公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的投資管理和建設(shè)組織工作，代建公司運(yùn)用他們的專業(yè)團(tuán)隊(duì)對醫(yī)院建設(shè)的全過程進(jìn)行管理和控制，保證在投資建設(shè)規(guī)模、工程質(zhì)量、進(jìn)度計(jì)劃上達(dá)到政府和醫(yī)院的要求。代建公司跟政府建立合同關(guān)系，并對直接對政府負(fù)責(zé)。引入代建制后，醫(yī)院就只需從使用方的角度提出使用需求，配合設(shè)計(jì)院完成方案，其它工作完全交給代建公司，代建公司按照合同要求，保證項(xiàng)目在政府批準(zhǔn)的規(guī)模和規(guī)劃條件下完成。醫(yī)院建筑功能復(fù)雜，設(shè)計(jì)難度高，特別是在代建制管理下，對設(shè)計(jì)人員要求更高。設(shè)計(jì)人在設(shè)計(jì)過程中要做到細(xì)致認(rèn)真，盡量提高設(shè)計(jì)成果的質(zhì)量，避免施工中出現(xiàn)的設(shè)計(jì)問題，給業(yè)主帶來不必要的損失，達(dá)到醫(yī)院和代建公司的要求，保證方案能順利實(shí)施直致最終建成使用。設(shè)計(jì)人如何處理好和代建單位、醫(yī)院方面之間的關(guān)系，就非常重要。醫(yī)院建筑包含的專業(yè)分包內(nèi)容較多，例如人防設(shè)計(jì)、手術(shù)室、醫(yī)院供氧、污水處理、凈化空調(diào)等，設(shè)計(jì)人要按照代建公司的進(jìn)度安排配合專業(yè)深化公司深化設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)好各專業(yè)之間的關(guān)系。
3、限額設(shè)計(jì)
限額設(shè)計(jì)是以項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)所確定的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在投資估算限額范圍內(nèi)進(jìn)行工程設(shè)計(jì)，以提高投資的經(jīng)濟(jì)效益。推行限額設(shè)計(jì)有利于處理好技術(shù)與經(jīng)濟(jì)的對立統(tǒng)—關(guān)系，提高設(shè)計(jì)質(zhì)量，限額設(shè)計(jì)并不是一味考慮節(jié)約投資，也決不是簡單地將投資砍一刀，而是包含了尊重科學(xué)、尊重實(shí)際、實(shí)事求是、精心設(shè)計(jì)和保證科學(xué)性的實(shí)際內(nèi)容，可促使設(shè)計(jì)單位加強(qiáng)技術(shù)與經(jīng)濟(jì)的對立統(tǒng)一，克服長期以來重技術(shù)、輕經(jīng)濟(jì)的思想。限額設(shè)計(jì)可促使設(shè)計(jì)單位內(nèi)部使設(shè)計(jì)與概預(yù)算形成有機(jī)的整體，克服相互脫節(jié)現(xiàn)象，從而增強(qiáng)大家的經(jīng)濟(jì)觀念，在整個設(shè)計(jì)過程中，各自檢查本專業(yè)的工程費(fèi)用，切實(shí)做好造價(jià)控制工作。在具體的設(shè)計(jì)過程中，按照設(shè)計(jì)程序分階段層層控制總投資，使其貫穿于可行性研究、初步設(shè)計(jì)、技術(shù)設(shè)計(jì)直到施工圖設(shè)計(jì)的各個階段，形成縱向控制；各設(shè)計(jì)階段，按各專業(yè)進(jìn)行投資分解，分塊限額，具體分配到單元和專業(yè)，形成橫向控制。這樣橫向控制和縱向控制相結(jié)合，責(zé)任落實(shí)到人，使設(shè)計(jì)人員由“畫了算”轉(zhuǎn)變?yōu)?rdquo;算了畫”，從根本上解決長期以來不能有效杜絕的“三超”現(xiàn)象。但提倡限額設(shè)計(jì)并不是單純的追求降低造價(jià)，應(yīng)該堅(jiān)持科學(xué)，采用優(yōu)化設(shè)計(jì)使技術(shù)和經(jīng)濟(jì)緊密結(jié)合，通過技術(shù)比較，經(jīng)濟(jì)分析和效果評價(jià)，力求以最少的投入，創(chuàng)造最大的效益。
參考文獻(xiàn)
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