二、調(diào)查組成員的組成
事故調(diào)查組由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、行政監(jiān)察部門、其他有關部門、工會組織的人員和有關專家組成。
事故有關責任人員中的國家公務人員涉嫌犯罪的,應當邀請人民檢察機關的人員參加事故調(diào)查組。
事故涉及其他地區(qū)、有關部門或者軍方的,還應當邀請所涉及地區(qū)、有關部門或者軍方的有關人員參加事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組成員應當具有事故調(diào)查所需要的知識和專長,與事故單位及有關人員有利害關系的應當回避。
三、事故調(diào)查組的職責
1·查明事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況;
2.查明事故原因和性質(zhì);
3·確定事故責任,提出對事故責任者的處理建議;
4.提出防止事故發(fā)生的措施建議;
5.提出事故調(diào)查報告。
四、事故調(diào)查的取證
事故發(fā)生后,在進行事故調(diào)查的過程中,事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié),這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定,主要有以下幾個方面。
(一)現(xiàn)場處理
1.事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2.認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
3.為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
(二)物證搜集
1.現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物等。
2.在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
3.所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
4.對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
(三)事故事實材料的搜集
1.與事故鑒別、記錄有關的材料
(1)發(fā)生事故的單位、地點、時間;
(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;
(3)受害人和肇事者的技術狀況,接受安全教育情況;
(4)出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);
(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.事故發(fā)生的有關事實
(1)事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質(zhì)量狀況;
(2)使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;
(3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;
(4)關于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;
(5)個人防護措施狀況,應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況;
(7)其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。
(四)證人材料搜集
事故發(fā)生后,要盡快找被調(diào)查者搜集材料,對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
(五)現(xiàn)場攝影及繪圖
1.顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.可能被清除或被踐踏的痕跡,如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
3.事故現(xiàn)場全貌。
4.利用攝影或錄像,提供較完善的信息內(nèi)容。
5.必要時,繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。


五、事故調(diào)查報告的內(nèi)容
事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時,應當形成完整的事故調(diào)查報告,主要包括封面頁、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導致事故原因的討論,以及結論和建議部分。
通常事故調(diào)查報告中應當包括以下主要內(nèi)容。
(一)背景信息
1.事故單位的基本情況。
2.事故發(fā)生的時間和地點。
3.事故涉及至0的人員及其他情況。
4.職工傷亡事故登記表。
5.操作人員及證人。
6.事故應急救援情況。
(二)事故描述
1.事故發(fā)生的順序。
2.破壞的程度。
3.人員傷亡及經(jīng)濟損失情況。
4.事故的類型。
5.事故的性質(zhì)。
6.承載物或能量。
(三)事故原因
1.直接原因。
2.間接原因。
(四)事故教訓及預防同類事故重復發(fā)生的建議
(五)對事故責任人的處理建議
(六)事故調(diào)查組的成員名單
(七)其他需要說明的事項
六、事故調(diào)查的主要工作方法
一般根據(jù)事故情況可設立事故調(diào)查領導小組,分設事故搶救組(或稱指揮部)、綜合組、技術分析組、管理調(diào)查組、善后處理組等。
(一)事故搶救組(或稱指揮部)
主要負責事故緊急搶險和救援工作,遏制事故蔓延,防止事故擴大,減輕事故災害,迅速救助傷員。
(二)綜合組
主要負責信息報送、協(xié)調(diào)內(nèi)務、對外聯(lián)絡、宣傳報道匯總材料、寫出事故調(diào)查報告。
(三)技術分析組
收集現(xiàn)場資料、物證,對事故現(xiàn)場技術狀況分析,為事故搶救組提供決策支持,并對事故的技術原因進行分析,寫出技術調(diào)查報告。
(四)管理調(diào)查組
主要負責調(diào)查生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)管理、制度、培訓等方面存在的問題,并負責提出對責任人的處理建議,寫出管理組調(diào)查報告。
(五)善后處理組
,負責遇難家屬接待和安撫工作,工作原則是“統(tǒng)一政策,分散安排,分塊負責,熱情接待,耐心工作”。
這里工作難度最大的是技術分析組和管理調(diào)查組。技術分析組的工作涉及到對事故的分析是否準確,能夠經(jīng)得起歷史考驗的問題。在對一些復雜事故的分析中,特別是在爭議比較大的情況下,可能還要通過試驗或模擬分析的方法進行論證。管理調(diào)查組的工作涉及到生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行、制度落實等方面存在的問題,直接涉及到有關責任人員的處理,并往往影響事故結案的時間。
在開展事故調(diào)查工作中,關鍵是要重證據(jù),重第一手材料,《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此,調(diào)查組開展工作時,應首先要查看事故現(xiàn)場,封存有關技術檔案和記錄,找當事人談話做好筆錄,根據(jù)需要復印有關材料,針對不同情況,對照有關法律法規(guī),查找在制度建設上、管理工作上、生產(chǎn)技術和工藝上等存在的問題,舉一反三,反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題,彌補缺陷,調(diào)整和完善國家有關法律法規(guī),改進工作方法,強化監(jiān)督管理,杜絕同類事故的發(fā)生。
如何衡量事故調(diào)查組的工作,關鍵是看調(diào)查報告的質(zhì)量,即事故原因分析的是否準確,責任人的處理是否適當,事故教訓總結是否到位,防范措施是否有針對性,真正起到“四不放過”的作用。
七、事故調(diào)查常用的技術方法
事故調(diào)查常用的技術方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法第四章第四節(jié)已經(jīng)介紹過,這里只介紹變更分析方法。
從變更分析方法的名字就可以看出,該技術方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查,查找原因,調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟:
1.確定問題,即發(fā)生了什么。
2.相關標準、規(guī)范的確立。
3.辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述,即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。
4.影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
5.辨明變更的特點、特征及具體情況。
6.對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。
7.從中選擇最可能的變更原因。
8.找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。