注冊安全工程師初始注冊申請表
申
請
人
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姓 名
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性別
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出生年月
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(貼2寸免冠
正面彩色近照)
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執(zhí)業(yè)資格證書簽發(fā)日期
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執(zhí)業(yè)資格
證書管理號
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執(zhí)業(yè)資格證書編號
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申請注冊
類 別
(選一項)
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1.煤礦安全□ 2.非煤礦礦山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危險物品安全(危險化學(xué)品□ 煙花爆竹□ 民用爆破器材□)
5.其他安全(交通□、鐵路□、民航□、水利□、電力□、特種設(shè)備□、電信□、消防□、農(nóng)業(yè)□、林業(yè)□、其他□)
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身份證件
名 稱
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身份證件號 碼
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參加工作
時 間
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職務(wù)\職稱
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從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作年限
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最高學(xué)歷
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畢業(yè)院校
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所學(xué)專業(yè)
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畢業(yè)時間
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學(xué) 歷
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學(xué) 位
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固定電話
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移動電話
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E-mail
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聘
用
單
位
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名 稱
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單位屬性代 碼
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通訊地址
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郵政編碼
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聯(lián)系部門
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聯(lián)系電話
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傳 真
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從事安全生產(chǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)工作經(jīng)歷
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起止時間
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工作單位
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職務(wù)及職稱
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從事何種安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)工作
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本人簽名: 年 月 日
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聘
用
單
位
意
見
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負責(zé)人(簽名):
(單位公章)
年 月 日
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省級
、
部門注冊機構(gòu)意見
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經(jīng)辦人:
(公章)
年 月 日
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國家注冊機構(gòu)意見
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經(jīng)辦人:
(公章)
年 月 日
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注:1.此表共兩頁,須正反面打印。申請人填寫內(nèi)容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫外,其余打;
2.單位屬性代碼:
A—中央企業(yè)(A1—煤礦類,A2—非煤礦礦山類,A3—建筑施工類,A4—危險物品類,A5—其他類);
B—地方企業(yè)(B1—煤礦類,B2—非煤礦礦山類,B3—建筑施工類,B4—危險物品類,B5—其他類);
C—中介機構(gòu);D—科研院校;E—其他。