延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表
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姓 名
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性別
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身份證件號(hào)
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證件類型
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聘用單位
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通訊地址
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郵政編碼
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企業(yè)資質(zhì)證書號(hào)
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所屬行業(yè)
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聯(lián)系電話
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手機(jī)號(hào)碼
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注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書號(hào)
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原印章（印）
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原印章注冊(cè)號(hào)
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注冊(cè)有效期
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繼續(xù)教育情況： 必修課總計(jì)學(xué)時(shí)： 學(xué)時(shí)，選修課總計(jì)學(xué)時(shí)： 學(xué)時(shí)
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選修/必修
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培訓(xùn)時(shí)間
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培訓(xùn)內(nèi)容
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學(xué)時(shí)
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何時(shí)何地受過何種處罰
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何時(shí)何地受過何種獎(jiǎng)勵(lì)
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本人只受聘一個(gè)單位注冊(cè)，無違反職業(yè)道德行為，身體健康，并對(duì)以上內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿承擔(dān)一切責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字（手寫）： 年 月 日
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聘 用 單 位 意 見
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我單位繼續(xù)聘用 同志，聘用期為 年 月
至 年 月。同意申報(bào)延續(xù)注冊(cè)。
負(fù)責(zé)人: （公章）
年 月 日
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地 方 注 冊(cè) 管 理 機(jī) 構(gòu) 意 見
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經(jīng)審查，申報(bào)材料齊全，同意申報(bào)延續(xù)注冊(cè)。
審查人：
負(fù)責(zé)人: （公章）
年 月 日
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