注冊安全工程師延續(xù)注冊申請表
 

申
 
請
 
人
姓   名
 
性別
 
出生年月
 
（貼2寸免冠
正面彩色近照）
執(zhí)業(yè)證
編 號
 
注冊有效期
年   月   日至
年   月   日
聯(lián)系電話
 
E-mail
 
申請注冊
類    別
（選一項）
1.煤礦安全□     2.非煤礦礦山安全□     3.建筑施工安全□
4.危險物品安全（危險化學品□ 煙花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、鐵路□、民航□、水利□、電力□、特種設備□、電信□、消防□、農(nóng)業(yè)□、林業(yè)□、其他□）
身份證件
名    稱
 
身份證件號    碼
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
聘
用
單
位
名    稱
 
單位屬性
代    碼
 
通訊地址
 
郵政編碼
 
聯(lián)系部門
 
聯(lián)系電話
 
傳    真
 
本人簽名：                                                           年   月   日
聘
用
單
位
意
見
 
 
負責人（簽字）：           
                                             單位（公章）
                                                            年   月   日
省級
、
部門注冊機構(gòu)意見
 
 
 
 
 
 
經(jīng)辦人：
（公章）
年   月   日
國家注冊機構(gòu)意見
 
 
 
 
 
 
經(jīng)辦人：
（公章）
年   月   日

注：1.申請人填寫內(nèi)容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫外，其余打印；2.單位屬性代碼：A—中央企業(yè)（A1—煤礦類，A2—非煤礦礦山類，A3—建筑施工類，A4—危險物品類，A5—其他類）；B—地方企業(yè)（B1—煤礦類B2—非煤礦礦山類，B3—建筑施工類，B4—危險物品類，B5—其他類）；C—中介機構(gòu)；D—科研院E—其他。