單位（子單位）工程名稱

分部（子分部）工程名稱

驗收部位

施工單位

項目經(jīng)理

分包單位

分包項目經(jīng)理

施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定

施工單位檢查評定記錄

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄

主控項目

1

砂和砂石質(zhì)量

第4.4.3條

2

墊層干密度

設(shè)計要求

一

般項目

1

允許偏差

墊層表面質(zhì)量

第4.4.5條

2

表面平整度

15mm

3

標(biāo)高

±20mm

4

坡度

不大于各房間相應(yīng)尺寸2/1000，且≯30mm

5

厚度（H）

≯1/10H

施工單位檢查評定結(jié)果

專業(yè)工長（施工員）

施工班組長

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：                          年     月    日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）                年     月    日