分項工程名稱

樁號及部位

工程報驗單編號：

分項工程總數(shù)量：

剩余工程量：

本期完成工程內(nèi)容及數(shù)量：

施工單位：                                           年    月    日

自檢評定結(jié)果及附件：

質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：                                         年    月    日

監(jiān)理驗收情況及簽字：

施工放樣認(rèn)可：

材料試驗認(rèn)可：

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施工質(zhì)量認(rèn)可：

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                                       年    月    日

結(jié)論：

駐地監(jiān)理組長：                                         年    月    日

施工單位收件簽字：                                       年    月    日