承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄、日期 | ||||||||||||||||||||
| 用于結(jié)構(gòu)層 | 混合料型 | 預(yù)計(jì)工程量 | ||||||||||||||||||||
| 申請(qǐng)日期 | 年 月 日 | 預(yù)計(jì)施工時(shí)間 | ||||||||||||||||||||
| 原 材 料 |
材料名稱(chēng) | 規(guī)格型號(hào) | 存放地點(diǎn)或料場(chǎng)號(hào) | 試驗(yàn)批準(zhǔn)文號(hào) | 準(zhǔn)備數(shù)量 | |||||||||||||||||
| 瀝 青 |
||||||||||||||||||||||
| 粗 集 料 |
||||||||||||||||||||||
| 細(xì) 集 料 |
||||||||||||||||||||||
| 礦 粉 |
||||||||||||||||||||||
| 機(jī) 具 設(shè) 備 |
名 稱(chēng) | 規(guī)格型號(hào) | 臺(tái) 數(shù) | 名 稱(chēng) | 規(guī)格型號(hào) | 臺(tái) 數(shù) | ||||||||||||||||
| 拌 和 站 |
拌和樓 | 攤 鋪 機(jī) |
||||||||||||||||||||
| 拌和樓 | ||||||||||||||||||||||
| 計(jì)量設(shè)備 | 汽 車(chē) |
|||||||||||||||||||||
| 壓 路 機(jī) |
||||||||||||||||||||||
| 其 它 |
||||||||||||||||||||||
| 主 要 技 術(shù) 工 人 | ||||||||||||||||||||||
| 控制指示 | 混合料種類(lèi) | 瀝青材料加熱溫度 | 礦料加熱溫度 | 混合料出廠(chǎng)溫度 | 瀝青用量（%） | |||||||||||||||||
| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 （批準(zhǔn)人） 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日 期 |
施工員 日 期 |
|||||||||||||||||||
