承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
里程樁號 幅別 |
施工日期 | 施工天氣 及溫度 |
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| 配合比情況 | 混合料類型 及使用部位 |
理論配合比 | 審批編號 | 施工配合比 | 配料單編號 | 結(jié)合料劑量% | |||||||||||||||||
| 原 材 料 情 況 |
材料名稱 | 品牌及規(guī)格 | 材料產(chǎn)地 | 質(zhì)保單或報(bào) 驗(yàn)單編號 |
每方混合料用量 （kg） |
每拌混合料用量 （kg） |
備注 | ||||||||||||||||
| 結(jié)合料 | |||||||||||||||||||||||
| 粗集料 | |||||||||||||||||||||||
| 細(xì)集料 | |||||||||||||||||||||||
| 外加劑 | |||||||||||||||||||||||
| 拌和情況 | 拌和機(jī) 型號 |
拌和機(jī)產(chǎn)量 （T/h） |
本臺班拌和 數(shù)量 （T） |
本臺班結(jié) 合料用量 （T） |
折算結(jié)合 料劑% |
機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)情況 說明 |
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| 含水量抽檢 情況 |
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| 說明：此表為各類有結(jié)合料基層、底基層的通用表、按混合料種類每一臺班分別進(jìn)行填寫 | |||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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