工 程 項 目

砌筑防護工程

工程地點及樁號

具 體 部 位：

漿砌片石擋土墻基坑

要求到現(xiàn)場檢驗時間：

承包人遞交日期、時間和簽字：

監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：

監(jiān)理員評論和簽字：

本項目可以繼續(xù)進行

質(zhì)量證明附件：

基坑開挖現(xiàn)場質(zhì)量檢驗記錄表

施工放線測量記錄表

水準測量記錄表

監(jiān)理工程師簽字：          日期：

承包人簽字：             日期：