承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日 期 |
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| 抽 檢 試 樣 | 設(shè)計(jì)或定貨合同要求 | 抽 檢 實(shí) 測(cè) 值 | |||||||||||||||||||
| 編號(hào) | 代 表 | 長(zhǎng)度 | 寬度 | 厚度 | 強(qiáng)度 | 長(zhǎng)度 | 寬度 | 厚度 | 強(qiáng)度 | ||||||||||||
| 批 次 | 數(shù) 量 | ||||||||||||||||||||
| 注：一般按1%頻率抽驗(yàn)。 | |||||||||||||||||||||
| 備 注 |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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