企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書
表9-2
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：        地址：              電話：
2、經(jīng)濟類型：            國民經(jīng)濟行業(yè)：           隸屬關(guān)系：         直接主管部門：
3、事故發(fā)生時間：        年    月    日    班    時    分         4、事故地點：
5、事故類別：         6、事故原因：                                  其中直接原因：
7、事故嚴(yán)重級別：     8、傷亡人員情況：

姓名
性別
年齡
用工
形式
工種
級別
本工
種工齡
安全教
育情況
傷害
部位
傷害
程度
損失
工作日
傷亡者
死亡原因
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟損失（元）；                                          其中直接經(jīng)濟損失（元）；
11、事故詳細(xì)經(jīng)過；
12、事故原因分析；
13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；
14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見；
15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）                                      負(fù)責(zé)人：               
16、參加調(diào)查人員；                                                                        制表人：                
                                                                                         填表日期：   年   月   日