編號：
質量（安全）事故報告單
 

工程名稱
 
 
致                                         監(jiān)理單位：
                 年            月            日，在                                   
                       （部位）發(fā)生                                                  
              的質量（安全）事故，報告如下：          
 
1.      原因：（初步調查結果或現(xiàn)場情況報告）
 
 
2.      性質或類型：
 
 
3.      造成損失
 
 
4.      應急措施：
 
 
5.      初步處理意見：
 
 
 
項目負責人（簽字）：          承包單位：               日期：
抄報：
 
 
 
監(jiān)理方簽收：
 
監(jiān)理工程師（簽字）：
 
日期：

本表一式五份，監(jiān)理單位簽收后，送建設單位、設計單位、監(jiān)理單位、承包單位、質監(jiān)單位各存一份。