編號：
建筑施工安全檢查報驗表
 

工程名稱
 
致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程已落實了施工安全生產(chǎn)措施并按有關(guān)標準進行了自檢，安全等級為合格□/優(yōu)良□，請查驗。
附件：安全檢查評分表　　　　　 份
專職安全檢查員（簽字）：　　　　　　 日期：
項目負責人（簽字）：　　　　　   監(jiān)理單位：　　　　　　　 日期：
核查意見：
 
 
 
 
 
 
 
經(jīng)檢查安全等級： □合格　　　 □優(yōu)良
                 □ 不合格，整改后重報
 
 
監(jiān)理工程師（簽字）：　　　　　　　監(jiān)理單位：　　　　　　　　　　　　日期：

本表一式二份，經(jīng)監(jiān)理單位審核后，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。