單位工程名稱、編號(hào)

 

施工單位

 

分部工程名稱、編號(hào)

 

施工日期

年 月 日至 年 月 日

分部工程量

 

評(píng)定日期

年    月     日

項(xiàng)次

單元工程

類別

工程量

單元工程

個(gè)數(shù)

合格個(gè)數(shù)

其中優(yōu)良

個(gè)數(shù)

備注

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

合   計(jì)

 

 

 

 

優(yōu)良率   %

主要（重要、關(guān)鍵）單 元 工 程

 

 

 

 

 

        施工單位自評(píng)意見

監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)核意見

本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格，優(yōu)良單元工程為    %，主要單元工程、重要隱蔽工程及關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量     ，施工中發(fā)生過     質(zhì)量事故，原材料質(zhì)量        金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)質(zhì)量     ，機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量       。中間產(chǎn)品質(zhì)量      。分部工程質(zhì)量等級(jí)：

 

質(zhì)檢部門評(píng)定人（簽名）

項(xiàng)目經(jīng)理或經(jīng)理代表（簽名）

復(fù)核意見：

 

分部工程質(zhì)量等級(jí)：

 

 

監(jiān)理工程師（簽名）

總監(jiān)或總監(jiān)代表（簽名）

 

質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)

核定（大型水利樞紐主體建筑物的分部工程）

核定意見：                  核定等級(jí)：

 

 

核定人（簽名）               項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人（簽名并蓋公章）