工序隱蔽工程檢查記錄
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工程名稱
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施工單位
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經(jīng)辦人員
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單位名稱
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監(jiān)理單位
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監(jiān)理負(fù)責(zé)
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工序名稱
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驗(yàn)收日期
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驗(yàn)收工作量名稱
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位置（樁號(hào)）
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單位
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數(shù)量
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有關(guān)設(shè)計(jì)文件圖號(hào)
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抽檢項(xiàng)目名稱
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外觀質(zhì)量情況
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量測(cè)項(xiàng)目名稱
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允許偏差
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各 量 測(cè) 點(diǎn) 偏 差 值
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抽查點(diǎn)數(shù)
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合格點(diǎn)數(shù)
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合格率%
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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結(jié)論
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監(jiān)理單位（公章） 施工單位（公章）
驗(yàn)收人（簽名） 施工負(fù)責(zé)人（簽名）
驗(yàn)收日期： 通知日期：
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注：①項(xiàng)由施工單位填寫(xiě)；②~④由監(jiān)理單位填寫(xiě)。
