承包單位：四公司 工程名稱： 工程 表 號(hào)：006
監(jiān)理單位：道橋監(jiān)理公司 編 號(hào)：001 批準(zhǔn)文號(hào)：市政局（99）
質(zhì)監(jiān)字165號(hào)
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致（監(jiān)理工程師）
根據(jù)合同要求，作業(yè)完成__________________________________________施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。
承包單位：建筑工程有限公司 日期：2013年4月3日
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樁號(hào)或位置
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工程或部位名稱
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放 樣 內(nèi) 容
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備 注
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附件：測(cè)量及放樣資料
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測(cè)量工程師意見：
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監(jiān)理工程師意見：
監(jiān)理工程師： 日 期：2013年 月 日
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