核實(shí)單位： （蓋章） 編 號(hào)：

工程名稱：　 　　 施工地點(diǎn)：　 　　
施工單位：　 　　 驗(yàn)收時(shí)間：　 　　
核
實(shí)
情
況　		 路樹　 叢植灌木（叢）　 片植灌木（m2）　 草皮（m2）　
品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
合計(jì)　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　核實(shí)單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 　　　　清點(diǎn)人（簽名）： 　　　核實(shí)時(shí)間：