（綠常維驗 200 年第 號）

項目名稱：　 　　
項目地點：　 　　 任務(wù)單號　 NO.200 — 號　
承辦單位：　 （蓋章）　 負責人　 　　 電話　 　　
聯(lián)系人　 　　 電話　 　　
過 程 實 際 完 成 內(nèi) 容　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
其他內(nèi)容：　
完成時間　 　　 結(jié)算報價　 　　
管理機構(gòu)驗收意見　 經(jīng)辦人意見：
簽名： 日期：　
審核人意見：
簽名： 日期：　
負責人意見：
（單位蓋章）
簽名： 日期：　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　　備注：此表一式三份，管理機構(gòu)、區(qū)財局和施工單位各執(zhí)一份。