工程名稱　

編 號　

地 點　

日 期　

致： （建設(shè)單位）：
我方已完成（部位）
（內(nèi)容）的測量放線，經(jīng)自驗合格，請予查驗。

附件：1�薄醴啪�的依據(jù)材料 頁

2�薄醴啪�成果表 頁








測量員（簽字）： 崗位證書號：
查驗人（簽字）： 崗位證書號：
承包單位名稱： 技術(shù)負責(zé)人（簽字）：　

查驗結(jié)果：











查驗結(jié)論： □合格 □糾錯后重報
建設(shè)單位名稱：隆基泰和實業(yè)有限公司 建設(shè)工程師（簽字）： 日期：