單位工程名稱：　　　　　　　　　　　　部位名稱：　　　　　　　　　　　樁號(hào)位置：

 

主要工程數(shù)量　 　　
序號(hào)　 外觀檢查項(xiàng)目　 質(zhì) 量 情 況　
1　 第6-6-1條　 　　
2　 第6-6-2條　 　　
3　 第6-6-3條　 　　
4　 第6-6-4條　 　　
5　 第6-6-5條　 　　
6　 第 - - 條　 　　
序
號(hào)　		 量測項(xiàng)目　 檢查
頻率　		 允許偏差（mm）　 各量測點(diǎn)偏差值　 應(yīng)量測點(diǎn)數(shù)　 合格點(diǎn)數(shù)　 合格率（%）　
1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　
1　 井框與井
壁吻合　		 1點(diǎn)/每座　 10　 　　 　　 　　      　　 　　 　　 　　      　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
2　 井口高程　 1點(diǎn)/每座　 +10
-30　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
3　 井位與路邊吻合　 2點(diǎn)/每座　 20　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
4　 井內(nèi)尺寸　 1點(diǎn)/每座　 +20
0　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 交方班組　 　　 接方班組　 　　 平均合格率　 　　
評(píng)定等級(jí)　 　　

 

 工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　　　　　　施工負(fù)責(zé)人：　　　　　　　質(zhì)檢員： 年 月 日