建設單位　 　　 報審編號　 　　
項目名稱　 　　 建筑面積　 　　
層數（高度）　 　　
結構形式　 　　
建設地點　 　　 申報日期　 　　
申報單位聯系人　 　　 聯系電話　 　　
申報單位聯系地址　 　　 郵 編　 　　
設計單位　 　　 資質等級　 　　
勘察單位　 　　 資質等級　 　　
項目申報單位、法定代表人：
簽字:（蓋章）
年 月 日　
抗震辦意見：
（蓋章）
年 月 日　
批準部門意見：
（蓋章）
年 月 日　
　 　 　 　 　 　
　　說明：此表一式四份，省建設廳、抗震辦、當地建設主管部門、建設單位各執(zhí)一份；存檔保存