承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
致主管質(zhì)量監(jiān)督站 | 浙江省交通廳（或 市交通）工程質(zhì)量監(jiān)督站 | ||||||||||
| 工程名稱(chēng) | 里程樁號(hào) | |||||||||||
| 工程部位 | 施工日期 | |||||||||||
| 事故簡(jiǎn)況： 附件： |
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| 事故原因簡(jiǎn)析： |
予估損失情況： |
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| 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)措施和處理意見(jiàn)： |
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| 主 確 類(lèi) 管 定 質(zhì) 質(zhì) 別 監(jiān) 量 站 事 性 初 故 步 的 質(zhì) |
主管監(jiān)督工程師（簽名、蓋公章） 年 月 日 |
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| 抄 報(bào) |
建設(shè)單位 | 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 |
填報(bào)人 日 期 |
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| 監(jiān)理單位 | ||||||||||||
