編號

 

工程名稱

 

日期

 

 

致_______________________（承包單位）：

 

根據(jù)施工合同第__________________________________條款的規(guī)定，你方提出的第（ ）號關(guān)于______________________________費(fèi)用索賠申請，索賠金額共計人民幣（大寫）__________________________________，（小寫）_______________，經(jīng)我方審核評估：

 

□    不同意此項索賠。

 

□    同意此項索賠，金額為（大寫）____________________________________。

 

理 由：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

索賠金額的計算：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

監(jiān)理工程師（簽字）：

監(jiān)理單位名稱：                      總監(jiān)理工程師（簽字）：