致：__________________________________________  （監(jiān)理單位）

此申報(bào)     　　  年 　    月份 　    周完成的工程量，請(qǐng)予以核驗(yàn)審定，核定的結(jié)果將作為我單位申請(qǐng)?jiān)赂犊畹囊罁?jù)。

附件：周、月完成工程量統(tǒng)計(jì)表

施工單位（章）：               　      施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）：          　

      　 　　   年　　　月　　　日     　              　　 年　　　月　　　日

    經(jīng)審核，除以下項(xiàng)目申報(bào)數(shù)量有差異，請(qǐng)以核定數(shù)量為準(zhǔn)外，其余可以按報(bào)表做月付款報(bào)審表。

統(tǒng)計(jì)表序號(hào)

項(xiàng)  目

單位

申報(bào)數(shù)量

核定數(shù)量

簡(jiǎn)要說明

其他意見：

項(xiàng)目監(jiān)理單位（章）：            　     總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽章）：

   　 　　　  　　年　　　月　　　日     　               　 年　　　月　　　日