致：　　　　　　（監(jiān)理單位）

　　茲報驗：

    根據(jù)工程需要，                            工程（單位/分部）擬使用

                           起重機械設(shè)備，請核查審核。

附件（共　　　　頁）：

設(shè)備進場：

□ 1 設(shè)備清單（如名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等）。

　　□ 2設(shè)備生產(chǎn)許可證、出廠合格證、質(zhì)保書。

    □ 3設(shè)備安裝、拆卸單位的資質(zhì)和人員的資格。

    □ 4設(shè)備安裝、拆卸施工方案。

    □ 5設(shè)備專業(yè)檢測單位的資質(zhì)和人員的資格。

設(shè)備使用：

    □ 1專業(yè)檢測單位檢測報告、復試報告、合格證。

    □ 2建設(shè)行政主管部門或其它相關(guān)部門登記的證明。

    □ 3設(shè)備操作人員的上崗資格。

□ 4設(shè)備操作和維護保養(yǎng)管理制度。

    本次報驗內(nèi)容系第      次報驗, 本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。

　　　　　　　　　　　　        承包單位項目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        項目經(jīng)理：　　　　　　　日期：　　　　

項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間

承包單位簽收人姓名及時間

監(jiān)理審查意見：

□  同意進場。  □  不同意進場。

□  同意使用。  □  不同意使用。

　　                      項目監(jiān)理機構(gòu)(章):                         

專業(yè)監(jiān)理工程師：　　  　總監(jiān)理工程師:            日期：　      　

注：1、凡危險性較大的施工起重機械、整體提升式腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施和安全設(shè)施進場、使用均必須向監(jiān)理機構(gòu)報驗。

2、承包單位項目經(jīng)理部應提前提出本報驗單，需復試、檢測合格才能使用的，應在復試、檢測合格后簽批�！　�