致：　　　　　　       　（監(jiān)理單位）

茲申報　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日完成的     

                                    合格工程量，請予核查。

類別：  □ 1合同內工程量

□ 2變更工程量

附件：

□ 1 計算書和說明共　　　頁。

□ 2 變更通知單（B25—                         ）。

□ 3 設計變更等其它變更依據。

　　　　　　　　　　　　        承包單位項目經理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        項目經理：　　　　  　　日期：　　　　

項目監(jiān)理機構簽收人姓名及時間

承包單位簽收人姓名及時間

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：　　　　 日期：       

總監(jiān)理工程師審核意見：

　　　　　　　　　　　　    項目監(jiān)理機構(章)：　　　　　　   　 　　  

總監(jiān)理工程師：　　　　　　日期：　       　

注：項目監(jiān)理機構一般應在自收到本報審表之日起7日內予以計量。