路基、路面平整度檢查記錄
承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁
監(jiān)理單位： 編 號： C—007
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檢查部位
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檢查日期
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樁 號
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檢 查 值 （㎜）
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備 注
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自檢結(jié)論：檢查點(diǎn)數(shù)： 合格點(diǎn)數(shù)： 合格率： %。
簽字： 日期：
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監(jiān)理意見
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