厚度檢查記錄
承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁
監(jiān)理單位： 編 號： C—010
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檢 查 部 位
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檢 查 日 期
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檢 查 樁 號
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位 置
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厚 度
（cm）
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偏 差
（mm）
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評 定 結(jié) 果
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設(shè) 計
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實 測
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注：如檢查項目為路面結(jié)構(gòu)層，應(yīng)進(jìn)行評定。
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自檢結(jié)論：
簽字： 日期：
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監(jiān)理意見：
簽字： 日期：
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