工程名稱：

致： （監(jiān)理單位）
我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）�，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位：
請(qǐng)予以審核。
附件：
1、 數(shù)量清單
2、 質(zhì)量證明文件
3、 自檢結(jié)果　
名稱　 規(guī)格　 數(shù)量　 廠名　 合格證編號(hào)　 實(shí)驗(yàn)報(bào)告編號(hào)　 自檢結(jié)果　 使用部位　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 　
審查意見：
經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 　
　　本表一式兩份，監(jiān)理單位、施工單位各一份。