費(fèi)用索賠申請(qǐng)（核準(zhǔn)）表
工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)：
|
致： （發(fā)包人全稱(chēng)）
根據(jù)施工合同條款第 條的約定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫(xiě)） 元，（小寫(xiě)） 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。
附：1.費(fèi)用索賠的詳細(xì)理由和依據(jù)：
2.索賠金額的計(jì)算：
3.證明材料：
承包人（章）
承包人代表
日 期
|
|
|
復(fù)核意見(jiàn)：
根據(jù)施工合同條款第 條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核：
□不同意此項(xiàng)索賠，具體意見(jiàn)見(jiàn)附件。
□同意此項(xiàng)索賠，索賠金額的計(jì)算，由造價(jià)工程師復(fù)核。
監(jiān)理工程師
日 期
|
復(fù)核意見(jiàn)：
根據(jù)施工合同條款第 條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，索賠金額為（大寫(xiě)）
元，（小寫(xiě)） 元。
造價(jià)工程師
日 期
|
|
審核意見(jiàn)：
□不同意此項(xiàng)索賠。
□同意此項(xiàng)索賠，與本期進(jìn)度款同期支付。
發(fā)包人（章）
發(fā)包人代表
日 期
|
|
注：1.在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。
2.本表一式四份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)�、承包人各存一份�?/div>
