承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
結(jié)構(gòu)物名稱 | 里 程 樁 號(hào) |
施工日期 | 檢測(cè)日期 | |||||||||||||||
| 檢查部位 | 基底情況簡(jiǎn)述 | ||||||||||||||||||
| 檢查項(xiàng)目 | 設(shè)計(jì)值 | 實(shí)測(cè)值 | |||||||||||||||||
| 錨 桿 間 距 （cm） |
縱 向 |
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| 橫 向 |
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| 錨孔深度 | |||||||||||||||||||
| 錨桿長(zhǎng)度 | |||||||||||||||||||
| 錨桿埋入 長(zhǎng) 度 |
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| 錨桿直徑 | |||||||||||||||||||
| 砂漿配合比 | |||||||||||||||||||
| 灌漿情況 | |||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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