承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項工程 | 施工日期 | |||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日期 |
||||||||||||||||
| 第一次閉（灌）水試驗自 年 月 日時至 年 月 日時至 | ||||||||||||||||||
| 試驗井號 | 井內(nèi)水位 | 滲漏情況分析 | ||||||||||||||||
| 開始 | 結(jié)束 | |||||||||||||||||
| 起點 | ||||||||||||||||||
| 終點 | ||||||||||||||||||
| 采取補救 措施說明 |
||||||||||||||||||
| 第二次閉（灌）水試驗自 年 月 日時至 年 月 日時至 | ||||||||||||||||||
| 試驗井號 | 井內(nèi)水位 | 滲漏情況分析 | ||||||||||||||||
| 開始 | 結(jié)束 | |||||||||||||||||
| 起點 | ||||||||||||||||||
| 終點 | ||||||||||||||||||
| 采取補救 措施說明 |
||||||||||||||||||
| 第三次閉（灌）水試驗自 年 月 日時至 年 月 日時至 | ||||||||||||||||||
| 試驗井號 | 井內(nèi)水位 | 滲漏情況分析 | ||||||||||||||||
| 開始 | 結(jié)束 | |||||||||||||||||
| 起點 | ||||||||||||||||||
| 終點 | ||||||||||||||||||
| 采取補救 措施說明 |
||||||||||||||||||
| 承包人自檢說明： |
監(jiān)理檢評： |
|||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負責人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
|||||||||||||||
