承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 隧道名稱　 　　 里 程
樁 號　		 　　 施工日期　 　　 檢測日期　 　　
檢 查 段
起訖樁號　		 　　 開 挖 方 法
與 設 備　		 　　
檢
測 查
點 項
樁 目
號
　　		 洞項高程　 寬度　 路面基底
高 程　		 外 觀 檢 查　
左　 中　 右　 左側　 右側　 全寬　
M　 M　 M　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 設計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實測　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
合 格 率　 　　 　　 　　 　　
超
欠
挖
控
制
描
述　		 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質檢員
日期　		 　　 施工員
日期