承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
隧道名稱 | 里 程 樁 號 |
施工日期 | 檢測日期 | ||||||||||||||
| 檢 查 段 起訖樁號 |
開 挖 方 法 與 設 備 |
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| 調(diào)查項目 | 情況記錄 | 處治結(jié)果記錄 | ||||||||||||||||
| 開挖面的地質(zhì)條件 （巖質(zhì)、巖體狀態(tài)等） |
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| 開挖面的涌水（涌水量、涌水壓 力及排水的水量、水溫、混濁度 PH值、水的比值等） |
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| 開挖面后方區(qū)段的圍 巖及支護狀態(tài) |
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| 地表面、地面建筑物及 洞口狀況 |
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| 氣象（天候、氣溫、氣壓、降雨 量等）、地震等情況 |
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| 隧道附近的 地表水及地下水情況 （指對隧道施工質(zhì)量有影響的） |
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| 甲烷或其他可燃氣體情況 | ||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負責人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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