建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請

　　項 目 名 稱______________________________

　　建 設 單 位______________________________（蓋章）

　　法定代表人______________________________

　　聯(lián) 系 人______________________________

　　聯(lián) 系 電 話______________________________

　　郵 政 編 碼______________________________

　　郵 寄 地 址______________________________

　　中華人民共和國環(huán)境保護部制

　　說 明

　　1.本驗收申請?zhí)娲也凯h(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件中適用于編制環(huán)境影響報告書、表建設項目的環(huán)保驗收申請。編制環(huán)境影響登記表建設項目的環(huán)保驗收申請仍執(zhí)行環(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件。

　　2.本驗收申請表一、表二由建設單位在申請環(huán)保驗收前填寫，表三、表四由負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門在驗收現(xiàn)場檢查后填寫。

　　3.表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。

　　4.本驗收申請一式兩份，由負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門隨驗收審批文件一并存檔。

　　表一 基本信息

建設項目名稱（驗收申請）　 　　
建設項目名稱（環(huán)評批復）　 　　
建設地點　 　　
行業(yè)主管部門或隸屬集團　 　　
建設項目性質（新建、改擴建、技術改造）　 　　
環(huán)境影響報告書（表）審批機關及批準文號、時間　 　　
審批、核準、備案機關及批準文號、時間　 　　
環(huán)境影響報告書（表）編制單位　 　　
項目設計單位　 　　
環(huán)境監(jiān)理單位　 　　
環(huán)保驗收調查或監(jiān)測單位　 　　
工程實際總投資（萬元）　 　　
環(huán)保投資（萬元）　 　　
建設項目開工日期　 　　
同意試生產（試運行）的環(huán)境保護行政主管部門及審查決定文號、日期　 　　
建設項目投入試生產（試運行）日期　 　　

　　表二 環(huán)境保護執(zhí)行情況

　　 環(huán)評及其批復情況　 實際執(zhí)行情況　 備 注　
建設內容（地點、規(guī)模、性質等）　 　　 　　 　　
生態(tài)保護設施和措施　 　　 　　 　　
污染防治設施和措施　 　　 　　 　　
其他相關環(huán)保要求　 　　 　　 　　

　　注：表二中建設單位對照環(huán)評及其批復，就項目設計、施工和試運行期間的環(huán)保設施和措施落實情況予以介紹。

　　表三 驗收組意見




































組長：（簽字）　

　　表四 驗收組名單

　　 姓 名　 單 位　 職務/職稱　 簽 名　
組 長　 　　 　　 　　 　　
（副組長）　 　　 　　 　　 　　
成 員