地槽（坑）驗收記錄
 

監(jiān)督注冊號
 
工程名稱
 
施工單位
 
技術(shù)負 責(zé) 人
 
質(zhì)量部門負 責(zé) 人
 
項目經(jīng)理
 
技術(shù)部門負 責(zé) 人
 
質(zhì)量檢 查 員
 
序號
項目
資料份數(shù)
施工單位自評情況
監(jiān)理（建設(shè)單位）驗收意見
1
 
 
 
 
2
 
 
 
 
3
 
 
 
 
4
 
 
 
 
5
標高
±0.00標高
 
 
 
6
絕對標高
 
 
 
7
幾何尺寸
 
 
 
驗收結(jié)論
 
 
 
 
 
 
 
 
參 加 驗 收 單 位
施工單位項目經(jīng)理或技術(shù)負責(zé)人：（簽字）                                   年   月   日
勘察單位項目負責(zé)人：（簽字）                                            年   月   日
設(shè)計單位項目負責(zé)人：（簽字）                                             年   月   日
監(jiān)理單位總監(jiān)：（簽字）                                                   年   月   日
建設(shè)單位項目負責(zé)人：（簽字）                                             年   月   日